Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению компенсации
расходов на предоставление
реабилитированным лицам мер
социальной поддержки по оплате
проезда

                             В бюджетное учреждение Республики Алтай

                          "Управление социальной поддержки населения

                          _________________________________________"

                          от________________________________________

                          проживающего:_____________________________

                          дата рождения: ___________________________

                          паспорт серия_________ номер______________

                          Дата выдачи: _____________________________

                          Кем выдан:________________________________

                          тел.______________________________________

Заявление

Прошу возместить расходы по проезду на железнодорожном транспорте

от _______________________________________ до ______________________

и обратно согласно предоставленным проездным билетам как:___________

____________________________________________________________________

Выплату прошу произвести:___________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю копии документов:

N	Перечень представленных документов	Шт.
1.	Копия паспорта (1-й л. и лист с регистрацией)
2.	Копия Свидетельства о реабилитации
3.	Копия Справки о реабилитации
4.	Проездные билеты

Специалист УСПН:	Заявитель:
_____________/______________ подпись расшифровка Дата:____________________________________	__________________/________________ подпись расшифровка Дата: ____________________________________