Приложение N 2. Заявление о выдаче сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал

____________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного Правительством Республики Алтай

 исполнительного органа государственной власти Республики Алтай в

                    сфере социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал

____________________________________________________________________

(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1. Статус __________________________________________________________

               (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _____________________________________________________________

               (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ___________________________________________________

                             (число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

                (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                       (наименование, номер и серия

____________________________________________________________________

               документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                              (гражданка(ин) Российской Федерации,

____________________________________________________________________

  иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии)

____________________________________________________________________

8. Адрес места жительства __________________________________________

                       (почтовый адрес места жительства, пребывания,

____________________________________________________________________

                фактического проживания)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                    проживания, телефон)

10. Дата рождения __________________________________________________

                               (число, месяц, год)

11. Место рождения _________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица ___________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата

                                         выдачи)

____________________________________________________________________

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица ___________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                                    дата выдачи)

В случае, если законным представителем является юридическое лицо,

то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские,

юридического лица

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, законного

_____________________________________________________ сертификат на

республиканский ___________________________________________________

                        представителя или доверенного лица)

материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)

(нужное подчеркнуть) ______________________________________________

              (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка, __________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на республиканский материнский (семейный) капитал ранее

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

            (не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

           (не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Даю согласие уполномоченному Правительством Республики Алтай исполнительному органу государственной власти Республики Алтай в сфере социальной защиты населения (далее - оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Республики Алтай от 8 июля 2011 года N 44-РЗ "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Алтай" подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры поддержки семей, имеющих детей (далее - регистр).

В целях реализации моих прав на республиканский материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения регистра.

Уведомлена(ен) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

__________________                            _____________________

     (дата)                                     (подпись заявителя)

                     _____________________

                     (подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________

приняты и зарегистрированы под номером ____________________________

                                  (регистрационный номер заявления)

____________________________                  _____________________

  (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)

___________________________________________________________________

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________

приняты и зарегистрированы под номером ____________________________

                                  (регистрационный номер заявления)

____________________________                  _____________________

   (дата приема заявления)                    (подпись специалиста)