Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 25 сентября 2012 г. N 163 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 7 июня 2012 г. N 99
В Министерство здравоохранения
Республики Алтай
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
25 сентября 2012 г.
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование** |
|
3. |
Фирменное наименование** |
|
4. |
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Адреса мест осуществления деятельности |
1. 2. |
6. |
ОГРН |
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) |
Дата выдачи: | ||
Бланк: серия N | ||
8. |
ИНН |
|
9. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) |
Дата выдачи: | ||
Бланк: серия N | ||
10. |
Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса) |
Наименование: |
Адрес налоговой инспекции: | ||
11. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) |
Дата выдачи: | ||
N | ||
Номер бланка: | ||
12. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
Приложение N ____ |
13. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) * |
|
14. |
Контактный телефон (с указанием кода города) |
|
15. |
Адрес электронной почты* |
|
16. |
Форма получения лицензии |
__*на бумажном носителе лично __*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 12 заявления) __*в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.) |
17 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии |
наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер _________________________________________ |
* заполняется по желанию соискателя лицензии
** заполнять в случае если имеется
___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от
имени этого юридического лица /(Ф.И.О., индивидуального
предпринимателя
"_____" ______________ 20___ г. _________________
(подпись)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.