Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

                                           В Инспекцию Гостехнадзора

                                           Республики Алтай

                                           _________________________

Заявление

Заявитель __________________________________________________________

(для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,

                         Ф.И.О. руководителя)

____________________________________________________________________

  (для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О., паспортные данные

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

                  Сокращенное/Фирменное наименование:

ОГРН (ОГРНИП): _____________________________________________________

                 основной государственный регистрационный номер

____________________________________________________________________

   адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                        регистрацию

ИНН: __________________; ___________________________________________

                            Серия и N Свидетельства, дата постановки

                                  на учет в налоговом органе

Юридический адрес: _________________________________________________

    (почтовый индекс, для юридического лица - юридический адрес, для

             индивидуального предпринимателя - адрес прописки)

Почтовый адрес: ____________________________________________________

   (почтовый индекс, место фактического нахождения юридического лица

____________________________________________________________________

               (проживания индивидуального предпринимателя)

телефон ________ факс ______ E-mail ________________________________

Прошу выдать/переоформить/аннулировать/ разрешение    (дубликат

разрешения) на перевозки пассажиров и багажа легковым такси (нужное

подчеркнуть).

Марка, модель ТС____________________________________________________

____________________________________________________________________

Государственный регистрационный знак________________________________

____________________________________________________________________

Соответствие транспортных средств, которые предполагаю использовать

для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси,

требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и

Республики Алтай, а также достоверность представленных сведений

подтверждаю;

даю свое согласие на обработку моих персональных данных, а именно -

совершение действий, предусмотренных п. З ст. З Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", сбор, систематизацию,

накопление, запись на электронные носители и их хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование,      передачу третьим лицам

(контрольно-надзорным органам), обезличивание,   своих персональных

данных.

Заявитель "____" _________________20___г.

         (подпись, печать) (дата)

Заключение о принятом решении:______________________________________

Выдано: Разрешение N ___________ от "___"__________________ 20____г.

М.П Подпись_______(_____________)