Приложение N 1. Форма заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Правилам подачи и рассмотрения
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала

Форма

____________________________________________________________________

     (наименование бюджетного учреждения Республики Алтай в сфере

                        социальной поддержки населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

       (фамилия (в скобках фамилия, которая была

                  при рождении), имя, отчество)

1. Статус __________________________________________________________

                  (мать, отец, ребенок - нужное указать)

2. Дата рождения ___________________________________________________

     (число, месяц, год рождения гражданина, являющегося владельцем

                           сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

4. Серия и номер сертификата _______________________________________

5. Сертификат выдан ________________________________________________

                              (кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства __________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                              проживания, контактный телефон)

8. Сведения о детях (по очередности) рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

9. Дата рождения          (усыновления) ребенка, в связи с рождением

(усыновлением) которого возникло        право на дополнительные меры

государственной поддержки __________________________________________

                                    (число, месяц, год)

10. Сведения о законном представителе ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(почтовый     адрес места жительства,      пребывания, фактического

                    проживания, контактный телефон)

11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Документ, подтверждающий      полномочия законного представителя

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

13. Прошу направить        средства (часть средств) республиканского

материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                     (указать вид расходов)

в размере ________________________________ руб.________________ коп.

____________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

б) получение образования ребенком (детьми) ________________________:

                                             (указать вид расходов)

в размере ______________________________ руб. _________________ коп.

               (сумма прописью)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав           в отношении ребенка, в связи с рождением

(усыновлением)        которого возникло право на дополнительные меры

государственной поддержки __________________________________________

____________________________________________________________________

            (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей) _________________________________

____________________________________________________________________

     (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене             усыновления ребенка (детей), в связи с

усыновлением которого     (которых) возникло право на дополнительные

меры поддержки _____________________________________________________

                       (указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка

(детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых)

возникло право на дополнительные меры поддержки

____________________________________________________________________

             (указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением

(усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные

меры поддержки _____________________________________________________

                 (указать - не принималось (принималось)

С Правилами направления     средств (части средств) республиканского

материнского     (семейного) капитала на улучшение жилищных условий,

утвержденными          постановлением Правительства Республики Алтай

от 16 сентября 2011 года N 268, ознакомлен (а):_____________________

                                                 (подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части     средств) республиканского

материнского (семейного) капитала на  получение образования ребенком

(детьми), утвержденными постановлением Правительства Республики Алтай

от 16 сентября 2011 года N 268, ознакомлен (а):_____________________

                                                 (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений,

указанных в     заявлении о распоряжении средствами (частью средств)

республиканского материнского    (семейного) капитала, предупреждена

(предупрежден) _____________________________________________________

                         (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________

4. _________________________________________

5. _________________________________________

_________________  _________________________

      (дата)           (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

____________________________________________

           (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы ___________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

Принял    _______________________   ________________________________

           (дата приема заявления)        (подпись специалиста)

                          (линия отреза)

Расписка-уведомление             Заявление о распоряжении средствами

республиканского материнского       (семейного) капитала и документы

гражданки (гражданина) _____________________________________________

зарегистрированы ___________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял   __________________  ________________  _____________________

 (дата приема заявления) (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)"