Приложение. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Приложение
к Порядку принятия решений об оказании
в экстренных случаях бесплатной юридической
помощи гражданам, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации, и обеспечение их исполнения

Форма

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указывается участник государственной системы бесплатной

        юридической помощи на территории Республики Алтай)

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Я, _________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

нахожусь в трудной жизненной ситуации ______________________________

            (указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с

наступлением экстренного случая ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указать, в чем заключается экстренный случай)

Бесплатную юридическую помощь прошу оказать с привлечением или

адвоката <1>.

____________________________________________________________________

                     (указать наименование организации)

Ответ прошу направить ______________________________________________

                         (указать способ информирования, адрес)

Перечень прилагаемых документов: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________  ________________  ___________________________________

     (Дата)       (Подпись)             (Расшифровка подписи)

<1> Указывается при подаче заявления в уполномоченный исполнительный орган государственной власти Республики Алтай в области обеспечения граждан бесплатной юридической помощью и желании гражданина получить бесплатную юридическую помощь у адвокатов, являющихся участниками государственной системы бесплатной юридической помощи в Республике Алтай.