Приложение N 3. Акт государственного технического осмотра машины

Приложение N 3

Акт
государственного технического осмотра машины

"___" _____________________ 201__ г.

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________

____________________________________________________________________

(наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца _______

____________________________________________________________________

(И.О., Фамилия владельца, его полный адрес)

Марка ________________________ Заводской N _________________________

Год выпуска __________________

Государственный регистрационный знак _______________________________

Двигатель N __________________ Коробка передач N ___________________

Основной ведущий мост (мосты) N моточас (км)

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора _________________________

(наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности _______________________________

____________________________________________________________________

Заключение _______________________ Эксплуатация запрещена с изъятием

            (исправна, неисправна)

____________________________________________________________________

 (талон о прохождении государственного технического осмотра,

                  регистрационный знак)

Государственный инженер-инспектор

гостехнадзора _________________ ___________________

                (подпись И., О., Фамилия, печать)

Копию акта получил ____________________

                     (подпись владельца)

После устранения неисправностей необходимо представить машину на

повторный технический осмотр по адресу: ____________________________

___________________________________________________________________,

  (число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копию настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден "__" __________ 200__ г.

Заключение _______________________

            (исправна, неисправна)

Государственный инженер-инспектор

гостехнадзора _______________________ _____________

                      (подпись, И.О. Фамилия)

Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного

технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил

____________________________ _______________ _______________________

                (должность, подпись, И., О., Фамилия)