Приложение N 2. Заявление о предоставление государственной услуги

Приложение N 2

В министерство сельского хозяйства _______ Республики Алтай ________

наименование инспекции

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество заявителя

ИНН ___________________, представляя нижеследующие документы, прошу_

____________________________________________________________________

Прилагаемые документы: _____________________________________________

наименование, серия, номер, кем и когда выдан

____________________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения ______________________________________________

число, месяц, год, республика, край (область),

район, населенный пункт

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

___________________________________________________________________,

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

проживающий ________________________________________________________

(почтовый индекс, город, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________________.

Сведения о машине

Наименование _______________________________________________________

Марка ______________________________________________________________

Год выпуска ________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _______________________________________________

Двигатель N ________________________________________________________

Коробка передач N __________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

Цвет __________________, Регистрационный знак ______________________

Паспорт машины______________________________________________________

                         (серия, номер, дата выдачи)

Свидетельство о регистрации ________________________________________

                                     (серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

____________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество

Дата рождения ____________________ Документ, удостоверяющий личность

              число, месяц, год

___________________________________________________________________,

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

проживающий _______________________________________________________,

республика, край, область, район, населенный пункт,

улица, дом, квартира

доверенность ______________________________________________________.

                         когда, кем выдана, номер реестра

Отметка государственного

инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

Выданы: 1. Паспорт машины серия _______ N ___________

2. Свидетельство о регистрации: серия _______ N ___________

3. Гос. регистрационный знак: тип_____ серия _______ N ___________

4. Иные документы: серия _______ N ___________

_______________________________ серия _______ N ___________

Подпись заявителя _________________ /______________________________/

                        подпись                фамилия

Инспектор ________________ /__________________________________/

                 подпись                     фамилия

"___" ________________ 201__ г.