Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
Акт N ______
государственного технического осмотра группы машин
_______________________________________ "____" ____________ 20__ г.
(место составления) (дата составления)
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________
____________________________________________________________________
(наименование инспекции гостехнадзора, Имя, Отчество и Фамилия)
Совместно с ________________________________________________________
(имя, отчество, фамилия присутствующих и участвующих при осмотре)
Проведен государственный технический осмотр машин, стоящих на балансе
в __________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
____________________________________________________________________
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр ______________
____________________________________________ единиц следующих машин:
(количество)
N п/п |
Наименование |
Государственный регистрационный знак |
Порядковый номер завода-изготовителя (идентификационная маркировка) |
Наработка в мото-часах (км) с начала эксплуатации |
Год выпуска |
Заключение о прохождении тех. осмотра |
Номер талона о прохождении ТО или отметка о его изъятии |
|||
машины (рамы) |
двигателя |
коробки передач |
основного ведущего моста |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошли государственный технический осмотр __________ единиц машин.
(количество)
Не прошли государственный технический осмотр _______ единиц машин.
(количество)
В том числе по причинам:
а) технической неисправности ______________________________ единиц;
(количество)
б) капитального ремонта ___________________________________ единиц;
(количество)
в) не соответствия конструкции требованиям нормативно-технической
документации ______________________________________________ единиц.
(количество)
2. Не представлено на государственный технический осмотр __________
(количество)
единиц машин:
N; п/п |
Наименование |
Государственный регистрационный знак |
Причины непредставления на технический осмотр |
Отметка о сдаче талона о прохождении государственного тех. осмотра |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель предприятия, организации ______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ____________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Члены комиссии: ____________________________________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
____________________________________________________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
____________________________________________________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве ___________________ единиц получил
представитель организации __________________________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.