Приложение N 2. Заявление юридического лица - собственника о ненадлежащем качестве проданной или отремонтированной техники узла и (или) агрегата

Приложение N 2

В государственную инспекцию гостехнадзора __ Республики Алтай ______

____________________________________________________________________

от _________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица-собственника машины и его

                  юридический адрес)

ИНН___________________, ОГРН________________________, КПП___________

Заявление

Прошу ______________________________________________________________

(излагать суть просьбы и основание, указывается наименование машины,

                               марка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Сведения о машине

Наименование________________________________________________________

Марка ______________________________________________________________

Год выпуска ________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _______________________________________________

Двигатель N ________________________________________________________

Коробка передач N __________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

Цвет __________________, Регистрационный знак ______________________

Паспорт машины______________________________________________________

                           (серия, номер, дата выдачи)

Свидетельство о регистрации ________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи)

Оформление доверяется провести _____________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование)

____________________________________________________________________

(документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого _________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия ____________________________ (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер ___________________________________ (подпись, ФИО)

М.П.

"___" ________________201__г.

Отметка государственного

инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

____________________________________________________________________

Выданы: 1. Паспорт машины серия_______N ____________________________

2. Свидетельство о регистрации: серия_______N ______________________

3. Гос. регистрационный знак: тип___ серия_______N _________________

4. Иные документы: серия_______N _____________

_______________________________ серия_______N ______________________

Инспектор ________________________ /_________________________/

               подпись                       фамилия

"____"________________201__г.