Приложение N 3. Заявление собственника о ненадлежащем качестве проданной или отремонтированной техники узла и (или) агрегата

Приложение N 3

В государственную инспекцию гостехнадзора ______Республики Алтай____

наименование инспекции

Заявление

Я __________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя

ИНН _____________________представляя нижеследующие документы, прошу_

____________________________________________________________________

Прилагаемые документы:______________________________________________

наименование, серия, номер, кем и когда выдан

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения_______________________________________________

число, месяц, год, республика, край_________________________________

(область, район, населенный пункт)

Документ удостоверяющий личность ___________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий ________________________________________________________

       (почтовый индекс, город, район, населенный пункт, улица, дом,

                  корпус, квартира)

____________________________________________________________________

Сведения о машине

Наименование________________________________________________________

Марка ______________________________________________________________

Год выпуска ________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _______________________________________________

Двигатель N ________________________________________________________

Коробка передач N __________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

Цвет __________________, Регистрационный знак ______________________

Паспорт машины______________________________________________________

                     (серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата рождения _____________________________ Документ, удостоверяющий

личность

число, месяц, год

____________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий ________________________________________________________

            республика, край, область, район, населенный пункт,

                          улица, дом, квартира

Доверенность _______________________________________________________

когда, кем выдана, номер реестра

Отметка государственного

инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

Выданы: 1. Паспорт машины              серия_______N _______________

2. Свидетельство о регистрации:        серия_______N _______________

3. Гос. регистрационный знак:   тип___ серия_______N _______________

4. Иные документы:                     серия_______N _______________

                                       серия_______N _______________

Подпись заявителя _________________ /_________________________/

                     подпись                 фамилия

Инспектор ________________________ /_________________________/

                     подпись                 фамилия

"____"________________201__г.