Приложение. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи без заключения социального контракта

Приложение
к Положению об определении условий,
порядка назначения и выплаты, размера
государственной социальной помощи
без заключения социального контракта
на территории Республики Алтай

                                                               форма

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование бюджетного учреждения Республики Алтай в сфере

       социальной поддержки населения либо автономного учреждения

      Республики Алтай "Многофункциональный центр обеспечения

                   предоставления государственных и

                       муниципальных услуг")

Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи без заключения социального контракта

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения ___________________________________________________

                               (число, месяц, год)

2. Место рождения __________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность, ______________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

____________________________________________________________________

5. Адрес места жительства __________________________________________

                      (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                                фактического проживания)

6. Сведения о членах семьи, доходах:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Статус в семье	Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении	Дата рождения	СНИЛС	Доходы

7. Сведения об имуществе, принадлежащем гражданину и членам семьи на праве собственности:

Вид имущества (земельные участки, жилые дома, дачи, квартиры, гаражи, автомобили, сельскохозяйственная техника, иное имущество)	Адрес местонахождения (для транспортного средства: марка, год изготовления; для недвижимого имущества: площадь (кв. м)	Принадлежность

8. Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи": _________________________________________

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь без заключения социального контракта в виде денежной выплаты либо в виде натуральной помощи (топливо, продукты питания, одежда, обувь, медикаменты и другие виды натуральной помощи) (нужное подчеркнуть).

Предупрежден (а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи.

Прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Выплату государственной социальной помощи без заключения социального

контракта прошу осуществлять _______________________________________

               (указывается N лицевого счета в кредитном учреждении)

по расходному     ордеру путем передачи наличных денежных средств из

кассы Министерства  _____________________

__________________  _____________________

    (дата)           (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Заявление и документы гражданина ___________________________________

                                                  Ф.И.О.

зарегистрированы ___________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

Принял ______________________   ____________________________________

      (дата приема заявления)        (подпись специалиста)

--------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись специалиста