Приложение N 3. Заявление на выдачу/оформление/аннулирование разрешения на перевозку пассажиров и багажа легковым такси (исключено)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства Республики Алтай от 18 января 2017 г. N 12 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 31 октября, 28 ноября 2016 г., 18 января 2017 г.)

                                                 В Минсельхоз РА

Заявление

Заявитель

____________________________________________________________________

(для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,

                    Ф.И.О. руководителя)

____________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О., паспортные данные

            (серия, номер, кем и когда выдан)

Сокращенное/Фирменное наименование: ________________________________

ОГРН __(ОГРНИП): ___________________________________________________

основной государственный регистрационный номер

____________________________________________________________________

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию ИНН:___________________________________________________;

Серия и N Свидетельства, дата  постановки на учет в налоговом органе

Юридический адрес: _________________________________________________

   (почтовый индекс, для юридического лица - юридический адрес, для

       индивидуального предпринимателя - адрес прописки)

Почтовый адрес: ____________________________________________________

   (почтовый индекс, место фактического нахождения юридического лица

               (проживания индивидуального предпринимателя)

телефон _______________ факс _______________ E-mail ________________

Прошу выдать/переоформить/аннулировать/ разрешение

(дубликат разрешения)   на    перевозки пассажиров и багажа легковым

такси (нужное подчеркнуть).

Марка, модель ТС ___________________________________________________

Государственный регистрационный знак________________________________

Соответствие транспортных  средств, которые предполагаю использовать

для оказания услуг по перевозке  пассажиров и багажа легковым такси,

требованиям, установленным  законодательством Российской Федерации и

Республики   Алтай, а также достоверность    представленных сведений

подтверждаю;

даю свое согласие на обработку моих персональных данных,  а именно -

совершение действий, предусмотренных п. З ст. З Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ      "О персональных    данных",        сбор,

систематизацию, накопление,      запись на электронные носители и их

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу

третьим лицам   (контрольно-надзорным органам), обезличивание, своих

персональных данных.

Заявитель "____" _________________20___г.

(подпись, печать) (дата)

Заключение о принятом решении:______________________________________

Выдано: Разрешение N ___________ от "___"___________ 20____г.

М.П. Подпись _______ (_____________)