Приложение N 4. Акт рассмотрения претензии

Приложение N 4

Акт рассмотрения претензии

Место составления акта _____________________________________________

    (владелец, Ф.И.О. физического представителя, юридического лица,

                                  почтовый адрес)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Составлен комиссией в составе:

представителя предприятия-поставщика (изготовителя)_________________

____________________________________________________________________

________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

представителя инспекции гостехнадзора_______________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

представителя владельца_____________________________________________

                              (Ф.И.О., должность)

на машину или оборудование__________________________________________

(наименование машины или оборудования)

Марки _____________________________________________________________,

дата ремонта "_______" ________________200_г.

дата ввода машины или оборудования в эксплуатацию (после реализации,

ремонта) "_____" _________________200_г.

Предприятие-поставщик (изготовитель)________________________________

заводской номер ________________,

номер двигателя ____________________________________________________

машина наработала со времени ввода в эксплуатацию___________________

часов, (дней),

при работе _________________________________________________________

(указать тип работ)

Неисправность машины или оборудования выразилась ___________________

____________________________________________________________________

Выявленные нарушения правил эксплуатации ___________________________

____________________________________________________________________

Вывод комиссии _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Расходы по восстановлению машины или оборудования подлежат оплате___

____________________________________________________________________

Для   восстановления машины или оборудования     необходимо заменить

следующие агрегаты (узлы, детали) __________________________________

_______________ ____________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование агрегатов (узлов, деталей), номер по каталогу)

Предприятие-поставщик (изготовитель) должен поставить по адресу ____

____________________________________________________________________

следующие агрегаты (узлы и детали) _________________________________

____________________________________________________________________

Представитель предприятия               Представитель владельца

- поставщика (изготовителя)

_________________________               ____________________________

   (подпись)                                   (подпись)

_____________ 200__ г.                  _____________ 200__г.

Представитель                           Другие члены

инспекции гостехнадзора                 ____________________________

_________________________                         (подпись)

       (подпись)

"_____"___________ 200__ г.             "____"_________ 200__ г.

Ремонтные работы по восстановлению машины или оборудования завершены

"____" _____________200_г.

          (дата)

Отремонтированная    машина или    оборудование возвращена владельцу

"_____" ____________200_г.

(дата)

Представитель предприятия-поставщика     Представитель владельца

(изготовителя)_________________________  ________________________

                    (подпись)                      (подпись)