Приложение N 1. Заявление на выдачу/замену удостоверения

Приложение N 1

                                         (лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________

                                            (наименование инспекции)

от _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________, место рождения_____________________

(республика,

____________________________________________________________________

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего (ей) __________________________________________________

(адрес места жительства, пребывания)

____________________________________________________________________

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и

подтверждающие регистрацию)

вид (ы) ____________________________________________________________

серия (и) _______________________ номер (а) _______________________,

выдан (ы) __________________________________________________________

                                (когда, кем)

Заявление

Прошу выдать,    заменить удостоверение      тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ______________________

____________________________________________________________________

   (окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

____________________________________________________________________

срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _________

серия _________________ номер ____________________________ категория

(квалификация) _____________________________________________________

_______________________получал (а) _________________________________

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___"_______________201___г. __________________________

(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты _______________________________________________

____________________________________________________________________

"___"______________201__г. _________________________________________

                       (должность, подпись, фамилия государственного

                             инженера-инспектора гостехнадзора)

                                       (оборотная сторона заявления)

Заключение

____________________________________________________________________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

____________________________________________________________________

заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

____________________________________________________________________

"___"______________201__г. _________________________________________

                       (должность, подпись, фамилия государственного

                            инженера-инспектора гостехнадзора)

Заявителю выдано:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия__________________номер_____________________категория__________

Временное разрешение

Серия________________________________номер__________________________

Указанные документы получил (а) "___" _______________201__г. _______

                                                           (подпись)