Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Министерством сельского хозяйства
Республики Алтай "Государственная
регистрация аттракционов"

Форма
согласия на обработку персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________, ________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  (дата рождения)

____________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

Зарегистрированный (ая) по адресу __________________________________

                                    (место постоянной регистрации)

в лице представителя __________________________, __________________,

                      (фамилия, имя, отчество     (дата рождения)

                      (последнее при наличии))

____________________________________________________________________

            (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу _________________________________

                                     (место постоянной регистрации)

действующего на основании __________________________________________

                         (вид и реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги:

____________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

____________________________________________________________________

Министерством сельского хозяйства Республики Алтай и иных органов  и

организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящее согласие выдано сроком на ________________________________

                                        (срок действия согласия)

и вступает в силу с момента его подписания.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых  действий,

в отношении    персональных   данных,   которые   необходимы     для

предоставления государственной   услуги,   включая:   сбор,  запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение, использование,  передачу   (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного

заявления субъекта персональных данных.

"__" __________ 20__ г.

                            ________________________________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы)