Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Министерством сельского хозяйства
Республики Алтай "Государственная
регистрация аттракционов"

Форма
заявления о предоставлении государственной услуги

                                          В Министерство сельского

                                          хозяйства Республики Алтай

От _________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя)

Индекс _________________ Адрес _____________________________________

Тел.                     ОГРН                  ИНН

                         (ОГРНИП)

Электронная почта __________________________________________________

Заявление

Прошу ______________________________________________________________

       (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную

    регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию

   аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по

    месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать

   дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона,

   выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен

               утраченного или пришедшего в негодность)

____________________________________________________________________

(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB-___________________

Вид аттракциона ____________________________________________________

Тип аттракциона ____________________________________________________

Заводской N ____________________________, год выпуска

Организация-изготовитель ___________________________________________

Эксплуатант ________________________________________________________

                    (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу ____________________________________

Географические координаты __________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (подпись лица, подающего       фамилия, имя, отчество (последнее

          заявление)                         при наличии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                         когда и кем выдан)

____________________________________________________________________

Отметка

о принятии

документов  _____________ ______________ "___" _____________ 20__ г.

 (подпись фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) сотрудника

                           Министерства)

По результатам рассмотрения заявления:

выданы:       свидетельство о государственной регистрации __________

(ненужное     государственный регистрационный знак _________________

зачеркнуть)   решение от "__" __________ 20__ г. N ______ на ____ л.

возвращены документы, указанные в пунктах __________________________

перечня прилагаемых документов. (перечислить)

___________________________    _____________________________________

 (подпись должностного лица    фамилия, имя, отчество (последнее при

        Министерства)                         наличии)

________________ ___________________________ "__" __________ 20__ г.

 (подпись лица,    фамилия, имя, отчество

   получившего     (последнее при наличии)

   документы)