Приложение. Протокол об административном правонарушении

Приложение
к Закону Республики Алтай
"Об административных
правонарушениях в Республике Алтай"

Протокол

об административном правонарушении

_________________________________      "___" _____________ 20____ г.

(наименование населенного пункта)

____________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол)

составил в соответствии со ст. 28.2 КоАП РФ настоящий протокол в

отношении __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, дата рождения, адрес места жительства, место

          работы и должность, данные паспорта или иного документа,

     удостоверяющего личность физического лица, наименование и место

    нахождения юридического лица, в отношении которого составляется

          протокол, Ф.И.О. и должность его представителя)

О том, что _________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (дата, время (период) и место совершения правонарушения)

____________________________________________________________________

(кратко описываются действия (бездействие), совершенные физическим

или юридическим лицом), являющиеся правонарушением, предусмотренным

частью (частями) ____ статьи (статей) ________ Закона Республики

   Алтай "Об административных правонарушениях в Республике Алтай"

Потерпевшим по делу является _______________________________________

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, место работы и

   должность, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего

                         личность потерпевшего)

Свидетелями, удостоверяющими факт правонарушения, являются:

1.__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта или

      иного документа, удостоверяющего личность)

Объяснение физического лица или представителя юридического лица, в

отношении которого составлен протокол:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Иные сведения по делу: _____________________________________________

____________________________________________________________________

Предусмотренные КоАП   РФ   права   и  обязанности лица, в отношении

которого   составлен   протокол   (его представителя), потерпевшего,

свидетелей разъяснены:

____________________________________________________________________

 (подпись должностного лица, составившего протокол, и лиц, которым

                разъяснены их права и обязанности)

Протокол составил: ____________________ (__________________________)

                        (подпись)                    (Ф.И.О.)

С протоколом ознакомлен:____________________________________________

                      (подпись лица, в отношении которого составлен

                                 протокол, или его представителя)

От подписания протокола отказался:

____________________________________________________________________

     (подпись должностного лица, составившего протокол)

Копия протокола вручена:

____________________________________________________________________

  (подпись лица, в отношении которого составлен протокол, или его

                    представителя, потерпевшего)