Приложение N 3. Справка о поставщике (исполнителе)

Приложение N 3
к Положению о реестре
государственных контрактов
Республики Адыгея

           Справка о поставщике (исполнителе)

          1. Наименование

     ____________________________________________________

          2. ИНН

     ____________________________________________________

          3. Местонахождение

     ____________________________________________________

     (почтовый индекс, область, республика, край и т.д.)

     ____________________________________________________

     ( город, улица, дом, офис)

     ____________________________________________________

          4. Телефон, факс

     ____________________________________________________

          5. Сведения о государственной регистрации:

          5.1. Наименование регистрирующего органа

     ____________________________________________________

          5.2. Регистрационный номер

     ____________________________________________________

          5.3. Дата регистрации

     ____________________________________________________

          6. Собственность:

          6.1. Российская____%, в том числе:

          6.1.1. Государственная_____%; 6.1.2. Муниципальная_____%;

          6.1.3. Общественных организаций_____%; 6.1.4. Частная_______%.

          6.2. Иностранная______%.

          7. Основной вид деятельности

     ____________________________________________________

          8. Статус, дающий право на государственную поддержку *

     ____________________________________________________

          9. Численность  работников__________________человек,  в  том

     числе:

          9.1. В Республике Адыгея **

     ____________________________________________________

          10. Руководитель предприятия

     ____________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________***

          (должность заверяющего)

          ________________________

          МП (подпись)

          -----------------------

* - заполняется в случае, если поставщик (исполнитель) является малым предприятием, предприятием, использующим труд инвалидов, и т.п., и имеющим право на государственную поддержку в виде квоты в государственном заказе, налоговых льгот и т.п. Указывается статус поставщика (исполнителя) и нормативный документ, на основании которого присвоен статус. К справке прилагаются копии соответствующих документов, подтверждающих наличие статуса.

** - заполняется в случае, если поставщик (исполнитель) иногородний или иностранный, но имеет в Республике Адыгея свое подразделение.

*** - сведения о поставщике (исполнителе) заверяются печатью и подписью руководителя поставщика (исполнителя) или заказчика (покупателя).