Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку оказания адресной социальной
помощи, включая помощь в проведении работ
по газификации домовладений, за счет средств
Пенсионного фонда Российской Федерации

     В_________________________________________________________________________________________________________________

      (наименование исполнительного органа и (или) специальной Комиссии (Рабочей группы) субъекта Российской Федерации)

     по________________________________________________________________________________________________________________

                  (республике, краю, области, автономному округу, автономной области)

     от________________________________________________________________________________________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество)

     постоянно проживающего по адресу:_________________________________________________________________________________

     __________________________________________________________________________________________________________________

     паспорт N _____________________________ выдан ____________________________________________________________________

     __________________________________________________________________________________________________________________

Заявление

     Прошу    оказать    мне    адресную    социальную        помощь    в    связи    с

     _________________________________ на _____________________________________________________

                                                (направление оказываемой помощи)

     На    сумму________________________________руб.     ____________________________________

     __________________________________________________________________________________________________________________

                                              (сумма прописью)

     Номер пенсионного дела______________

     Размер получаемой пенсии________________________руб.

     _________________________________________________________________________________________________________________

                               (сумма прописью)

     Адресную                     социальную                    помощь                    прошу

     __________________________________________________________________________________________________________________

     __________________________________________________________________________________________________________________

     (перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать через организацию, осуществляющую

                                   доставку пенсии, другое)

     _____________________"______"__________________2003 г.

        (подпись)

     Приложение: акты обследования пенсионера с указанием среднедушевого дохода на

     одного члена семьи, справка о наличии иждивенцев, другие справки при необходимости,

     документы, подтверждающие выполнение работ, оказание услуг, получение товаров

     Заявление   зарегистрировано   в   журнале   территориального   органа   ПФР

     по __________________________________________________ N __________ "____"__________2003 г.