Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону Республики Адыгея
от 9 октября 1999 г. N 151

Подписной лист

__________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

        Номер подтверждения о принятии заявления: ________

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение избирательным

объединением, избирательным блоком: "_____________________________

_________________________________________________________________"

 (Наименование избирательного объединения, избирательного блока)

по ____________________________________ избирательному округу N __

    (Одно, двух, ..., пятимандатному)

кандидатом   в   депутаты   представительного   органа    местного

самоуправления гражданина Республики Адыгея:

__________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество)

родившегося: _______________, работающего: _______________________

             (Дата рождения)

_________________________________________________________________,

проживающего по адресу: __________________________________________

__________________________________________________________________

                     (Адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1.
2.
.	............	........	............	.............	..........	...
10.

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

__________________________________________________________________

                       собирающего подписи)

                               _______________ / _________________

                                   (Подпись)     (Фамилия, и., о.)

                                        "___" __________ ______ г.

                                                   (Дата)

    Уполномоченный представитель    избирательного    объединения,

избирательного блока:

__________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа

__________________________________________________________________

    уполномоченного представителя избирательного объединения,

                      избирательного блока)

                               _______________ / _________________

                                   (Подпись)     (Фамилия, и., о.)

                                        "___" __________ ______ г.

                                                  (Дата)