Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к Закону Республики Адыгея
от 9 октября 1999 г. N 151

Подписной лист

__________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

        Номер подтверждения о принятии заявления: ________

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   избирателем

(группой  избирателей)  по _______________________________________

                              (Одно, двух, ..., пятимандатному)

избирательному   округу     N ____    кандидатом     в    депутаты

представительного  органа   местного   самоуправления   гражданина

Республики Адыгея:

__________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество)

родившегося: _______________, работающего: _______________________

             (Дата рождения)

_________________________________________________________________,

проживающего по адресу: __________________________________________

__________________________________________________________________

                     (Адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1.
2.
.................................................................
10.

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

__________________________________________________________________

                       собирающего подписи)

                               _______________ / _________________

                                   (Подпись)     (Фамилия, и., о.)

                                        "___" __________ ______ г.

                                                  (Дата)

    Уполномоченный представитель  инициативной  группы избирателей

(кандидат   в   депутаты   представительного    органа    местного

самоуправления):

__________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

      серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

__________________________________________________________________

                               _______________ / _________________

                                   (Подпись)     (Фамилия, и., о.)

                                        "___" __________ ______ г.

                                                  (Дата)