Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Республики Адыгея
от 6 января 1999 г. N 106

                          Подписной лист

__________________________________________________________________

 (Наименование города, района, на территории которого собираются

                         подписи граждан)

__________________________________________________________________

    (Наименование республиканского общественного объединения,

                образовавшего инициативную группу;

              заполняется в соответствующем случае)

‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡

      Номер       |  Дата   |       Наименование комиссии

 регистрационного |регистра-|референдума, которая зарегистрировала

  свидетельства   |   ции   |        инициативную группу

‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡€‡‡‡‡‡‡‡‡‡€‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡

                  |         |

------------------------------------------------------------------

    Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу  проведения

референдума Республики Адыгея с формулировкой вопроса (вопросов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡

   | Фамилия, |        |    Адрес   |Серия и номер| Дата  |

 N |   имя,   |  Дата  |    места   |паспорта  или|подписи|Подпись

   | отчество |рождения| жительства | заменяющего |       |

   |          |        |            |его документа|       |

‡‡‡€‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡€‡‡‡‡‡‡‡‡€‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡€‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡€‡‡‡‡‡‡‡€‡‡‡‡‡‡‡

 1.|          |        |            |             |       |

---+----------+--------+------------+-------------+-------+-------

 2.|          |        |            |             |       |

---+----------+--------+------------+-------------+-------+-------

  ..........................................................

---+----------+--------+------------+-------------+-------+-------

10.|          |        |            |             |       |

------------------------------------------------------------------

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                       собиравшего подписи)

                                            ______________________

                                                (Подпись и дата)

    Уполномоченный инициативной группы: __________________________

__________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа

               уполномоченного инициативной группы)

                                            ______________________

                                                (Подпись и дата)