Приложение N 4. Договор Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

"Приложение N 4
к Территориальным правилам
обязательного медицинского
страхования граждан Российской Федерации,
проживающих в Республике Адыгея

                             Договор

              Территориального фонда обязательного

              медицинского страхования со страховой

                    медицинской организацией

     гор.__________                         "__"__________г.

_______________________________________________________________,

            (наименование Территориального фонда ОМС)

в лице_________________________________________________________,

                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,

именуемый в дальнейшем "Фонд", и_______________________________,

                                     (наименование страховой

                                     медицинской организации)

действующ___ на основании Устава___________от__________________

и лицензии_________________, выданной__________________________,

в лице_________________________________________________________,

                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуем_____ в дальнейшем "Страховщик",

в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан

Российской Федерации, проживающих в _______________________________,

                                       (наименование субъекта РФ)

утвержденными____________________________________________________

              (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ)

     (далее - "Правила"), заключили Договор о нижеследующем:

            I. Предмет Договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств  по

заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.

     2.  Страховщик  принимает   на   себя   обязательства   использовать

полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением  и

условиями настоящего Договора.

     3. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного  медицинского  страхования  граждан,  включая  сведения   о

численности  застрахованных,  внесенные  в   базу   данных,   перечислять

Страховщику  финансовые  средства  по   утвержденным   дифференцированным

подушевым нормативам________числа каждого месяца, при наличии  финансовых

средств у Фонда.

     4. Средства перечисляются на застрахованных  лиц  при  подтверждении

страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого  налога

на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в   частях,

зачисляемых в Фонд, а также  уплаты  страховых  взносов  на  обязательное

медицинское       страхование       неработающих        граждан        за

предыдущий_________(период).

     5.  При  несвоевременном   или   неполном   внесении   страхователем

финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10  дней

со  дня  получения  информации  о  неуплате  единого  социального  налога

(взноса), единого  налога  на  вмененный  доход  для  определенных  видов

деятельности в частях,  зачисляемых  в  Фонд,  и  в  течение  10  дней  с

установленного для  органов  исполнительной  власти  субъекта  Российской

Федерации  и  органов  местного  самоуправления  срока  уплаты  страховых

взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

     6. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных  резервов  в

течение_______недель  (месяцев).  По  истечении  этого  срока  Страховщик

оплачивает медицинскую помощь застрахованным  в  полном  объеме  за  счет

имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

     7. Авансовый платеж перечисляется Страховщику  до_____числа  месяца,

предшествующего   расчетному,   и   составляет_____процентов    стоимости

медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

     8.  При  недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату

медицинской помощи по договорам  обязательного  медицинского  страхования

Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней

после получения от Страховщика обоснования потребности  в  дополнительных

средствах.

     9. При установлении экспертами Фонда объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная заболеваемость) Фонд  возмещает  Страховщику  _____  процентов

недостающих средств.

     10.     Фонд     ежемесячно      (ежеквартально)      пересматривает

дифференцированные  подушевые  нормативы   финансирования   обязательного

медицинского страхования и в течение ____ дней  доводит  их  до  сведения

Страховщика.

     11. Фонд предоставляет Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие   в   Территориальную   программу   обязательного   медицинского

страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее  ______  дней

после их утверждения.

     12.  Фонд  предоставляет   Страховщику   информацию,   связанную   с

обеспечением обязательного медицинского страхования,  по  соответствующей

территории страхования, в течение десяти дней с момента  запроса,  но  не

чаще одного раза в квартал.

     13.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально  информацию   о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     14. Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан  с  соблюдением  действующего  законодательства,  территориальных

Правил  обязательного   медицинского   страхования   граждан   и   других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     15. Страховщик оплачивает по согласованным в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  Территориальной  программой

обязательного медицинского страхования.

     16. Страховщик  осуществляет  контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся

в  соответствии  с  графиком  проверок,  согласованным  с   Министерством

здравоохранения Республики Адыгея.

     17. Страховщик формирует из полученных от Фонда  финансовых  средств

на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     1) средства на оплату медицинской помощи;

     2) запасной резерв в размере ____ процентов полученных  средств,  но

не более ____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

     3) резерв финансирования  предупредительных  мероприятий  в  размере

____ процентов полученных средств, но не более _____ дневного запаса;

     4) средства на ведение дела  в  размере  ____  процентов  полученных

средств;

     5) фонд оплаты труда в размере ____  процентов  средств  на  ведение

дела.

     18. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять

проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с  исполнением

данного Договора. Плановые проверки проводятся Фондом ________ (период).

     19.  Страховщик  предоставляет  Фонду  базу  данных  и  сведения   о

застрахованных контингентах на дискетах по состоянию на  первое  число  в

первый рабочий день каждого месяца в установленном Фондом порядке.

     20. Страховщик предоставляет Фонду сведения об использовании средств

обязательного медицинского страхования по  утвержденным  в  установленном

порядке отчетным формам в срок _________.

     21.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

Договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     22. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать  действия  по  их

устранению.

     23.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

     24. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится  не

позднее____________(срок) после его окончания.

                   II. Ответственность сторон

     25. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств в соответствии с пунктами 3, 4, 5, 6 и 7 настоящего Договора Фонд

уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5 процента от суммы невыплаченных

средств. Выплата пени не  освобождает  Фонд  от  уплаты  требуемой  суммы

средств.

     26.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего Договора  (пунктами  10,

11, 14), Фонд уплачивает Страховщику пеню  в  сумме  _______

минимальных размеров оплаты труда

за каждый день просрочки по каждому документу.

     27.  При  установлении  экспертами  Фонда   нарушений   Страховщиком

требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в  части

оплаты медицинской помощи застрахованным  лицам  и  Положения  о  порядке

оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования

Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере________.

     28. При установлении  экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции или  ее  использования  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере ____ процентов субвенции,  но  не  ниже  100  процентов  выданной

субвенции.

     29. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда   по   обязательному   медицинскому   страхованию,

предусмотренных пунктом 18, кроме превышения за счет собственных средств,

штраф  в  размере  ____  процентов  объема  перерасходованных  финансовых

средств.

     30.   За   несвоевременное    предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктом 21  настоящего  Договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пеню в сумме ______

минимальных размеров оплаты труда  текущего

месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

     31. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

      III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     32. Срок действия настоящего Договора с  "__"_________200_  года  по

31.12.200_года.

     33. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни  одна  из  сторон  не  заявит  о  его  прекращении  не   позднее   чем

за________дней до конца срока.

     34. Действие настоящего Договора прекращается в случаях:

     1) истечения срока действия Договора;

     2) ликвидации одной из сторон;

     3) принятия судом решения о признании Договора недействительным.

     35. Договор может быть прекращен досрочно:

     1) по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     2) по инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего Договора;

     3) по инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего Договора.

     36.  При  досрочном  прекращении   Договора   сторона,   выступающая

инициатором, извещает об этом другую сторону не менее  чем  за  месяц  до

предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                       IV. Прочие условия

     37. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

Договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     38.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                  V. Юридические адреса сторон

     Страховщик:                                   Фонд:

_______________________                    _______________________

_______________________                    _______________________

_______________________                    _______________________

   М.П.                                      М.П.

"____" ___________ 200__г.                 "____" ___________ 200__г."