Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Республики Адыгея
от 19 апреля 2004 г. N 216

                         Подписной  лист

                Проведение  местного  референдума

__________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

                   "___" __________ 20 __ г.

                  (дата проведения референдума)

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем предложение инициативной

группы,  выступившей с инициативой проведения местного референдума

по вопросу (вопросам):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

и зарегистрированной комиссией местного референдума

__________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

Регистрационное свидетельство N _____ , выданное "___" __________

                           20 __ года.

N п/ п	Фамилия, имя отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - до- полнительно день и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или докумен- та, за- меняюще- го пас- порт гражда- нина	Адрес места жительс- тва, указанный в паспорте или ином заменя- ющем паспорт документе	Под- пись граж да- нина	Да- та вне се- ния под пи- си
1.
2.
3.

    Подписной лист удостоверяю (заполняется собственноручно лицом,

собиравшим подписи):

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________

адрес места жительства, серия, номер паспорта или заменяющего его

                            документа)

         ___________________ "___" __________ 20 __ года.

          (собственноручная подпись и дата ее внесения)

    Уполномоченный представитель инициативной группы:

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________

адрес места жительства, серия, номер паспорта или заменяющего его

                            документа)

         ___________________ "___" __________ 20 __ года.

          (собственноручная подпись и дата ее внесения)