Приложение. Опросный лист

Приложение
к Положению "Об опросе граждан"

Опросный лист

Место проведения опроса _____________________________________________________

Вопрос: _____________________________________________________________________

               (утвержденная формулировка вопроса для опроса граждан)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес постоянного или преимущественного проживания	Данные паспорта или заменяющего его документа	"За" Подпись Гражданина Дата Внесения подписи	"Против" Подпись Гражданина Дата Внесения подписи	"затрудняюсь ответить" Подпись Гражданина Дата Внесения подписи	Особые отметки
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

число граждан, внесенных в опросный лист __________      число недостоверных подписей граждан ___________

число граждан, принявших участие в опросе _________      число недействительных подписей граждан ________

число подписей граждан в графе "За" _______________

число подписей граждан в графе "Против" ___________

подпись и сведения о лице, проводившем опрос (Ф.И.О. место жительства, данные

паспорта или заменяющего его документа) _____________________________________

Ф.И.О.,  подпись  секретаря  комиссии  по   проведению   опроса,   обязанного

удостоверить подпись лица, проводящего опрос ________________________________

Управляющая делами

(руководитель аппарата)

Совета народных депутатов

муниципального образования

"Город Майкоп"

З. Н. Бацюн