Приложение 4. Заявка на заключение договора о предоставлении права на размещение средства наружной рекламы на территории, здании, сооружении, ином объекте, находящемся в муниципальной собственности

Приложение 4
к Правилам размещения средств
наружной рекламы на территории
муниципального образования
"Город Майкоп"

                                                     Главе администрации

                                              муниципального образования

                                                          "Город Майкоп"

                                              __________________________

                                 Заявка

      на заключение договора о предоставлении права на размещение

      средства наружной рекламы на территории, здании, сооружении,

         ином объекте, находящемся в муниципальной собственности

     Прошу выдать на период

     с "___" _____________ 200__ г. по "___" ____________ 200__ г.

     заключить договор о предоставлении  права  на  размещение  средства

     наружной рекламы на территории, здании, сооружении,  ином  объекте,

     находящемся в муниципальной собственности:

     /-----------------------------------------------------------------\

     |Вид средства наружной рекламы           |                        |

     |----------------------------------------+------------------------|

     |Площадь информационного поля, м2        |                        |

     |----------------------------------------+------------------------|

     |Тип рекламного места (земельный участок,|                        |

     |здание, сооружение, иной объект)        |                        |

     |----------------------------------------+------------------------|

     |Адрес рекламного места                  |                        |

     \-----------------------------------------------------------------/

     К заявке прилагаются следующие документы (нужное подчеркнуть):

     1. Сведения о рекламном месте

     2.  Копия  свидетельства  о  регистрации  юридического   лица,

     индивидуального предпринимателя, копия  паспорта  (для  физического

     лица)

     Заявитель:

     Официальное наименование  (для  юридического  лица),  фамилия,

     имя, отчество (для индивидуального  предпринимателя  и  физического

     лица):

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Адрес:

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ____________________________телефон (факс)_________________________

     МП ________________     _______________     _______________________

           должность            подпись                    ФИО

Руководитель отдела

городской инфраструктуры администрации

муниципального образования "Город Майкоп"

Н. Н. Старков