Приложение. Типовой договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Приложение
к Территориальным правилам
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации, проживающих
на территории Республики Адыгея

Типовой договор
территориального фонда обязательного медицинского
страхования со страховой медицинской организацией

город________________                          "___"__________год

_________________________________________________________________,

        (наименование территориального   фонда   ОМС)   в    лице

_________________________________________________________________,

                        (должность, ФИО)

действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,

именуемый в дальнейшем "Фонд", и________________________________

                               (наименование страховой медицинской

                                организации)

действующ__на основании Устава___________от____________________,

выданного______________________________________________________,

в лице_________________________________________________________,

                        (должность, ФИО)

действующего на   основании   Устава,   именуем_____в  дальнейшем

"Страховщик",   в   соответствии   с   Правилами    обязательного

медицинского    страхования    граждан    Российской   Федерации,

проживающих в___________________________________________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации)

утвержденными___________________________________________________

              (наименование органа исполнительной власти субъекта

               Российской Федерации)

(далее - Правила), заключили Договор о нижеследующем.

            I. Предмет Договора и обязанности сторон

     1. Фонд  принимает  на  себя обязательства по финансированию

деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых  средств

по    заключенным   им   договорам   обязательного   медицинского

страхования граждан и финансированию деятельности Страховщика  по

обеспечению   необходимыми  лекарственными  средствами  отдельных

категорий граждан по регулируемым ценам.  Страховщик принимает на

себя  обязательства использовать полученные финансовые средства в

соответствии с их  целевым  назначением  и  условиями  настоящего

Договора.

     2. Фонд обязуется на основании  представленных  Страховщиком

договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках

Территориальной программы ОМС,  включая  сведения  о  численности

застрахованных,  внесенные в базу данных, перечислять Страховщику

финансовые средства по утвержденным дифференцированным  подушевым

нормативам  _____числа  каждого  месяца  при  наличии  финансовых

средств у Фонда.

     Средства перечисляются    на    застрахованных    лиц    при

подтверждении страхователем  уплаты  единого  социального  налога

(взноса),  единого  налога  на  вмененный  доход для определенных

видов деятельности в частях,  зачисляемых в Фонд,  а также уплаты

страховых   взносов   на   обязательное  медицинское  страхование

неработающих граждан за___________(период).

     При несвоевременном   или  неполном  внесении  страхователем

финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в  течение

10   дней   со   дня  получения  информации  о  неуплате  единого

социального налога (взноса),  единого налога на  вмененный  доход

для определенных видов деятельности в частях, зачисленных в Фонд,

и в течение 10 дней с установленного для  органов  исполнительной

власти   субъекта   Российской   Федерации   и  органов  местного

самоуправления срока уплаты  страховых  взносов  на  обязательное

медицинское страхование неработающего населения.

     Фонд перечисляет  Страховщику  в  этом   случае   финансовые

средства  по  дифференцированным  подушевым  нормативам  за  счет

собственных  резервов  в  течение  _______недель  (месяцев).   По

истечении  этого  срока  Страховщик в течение 1 месяца оплачивает

медицинскую  помощь  застрахованным  в  полном  объеме  за   счет

имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

     Авансовый платеж по ОМС перечисляется Страховщику до  ______

числа   расчетного   месяца   и   составляет   ______%  стоимости

медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

     Фонд обязуется  перечислять  Страховщику финансовые средства

на   организацию    обеспечения    необходимыми    лекарственными

средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение

государственной социальной помощи в виде набора социальных  услуг

в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре

лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи

(далее - федеральный регистр).

     3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату

медицинской   помощи   по  договорам  обязательного  медицинского

страхования  в  рамках   Территориальной   программы   ОМС   Фонд

рассматривает  возможность  предоставления субвенции в течение 10

дней после получения от  Страховщика  обоснования  потребности  в

дополнительных средствах.

     При установлении   экспертами   Фонда   объективных   причин

недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской

помощи  застрахованным   лицам   (неточность   дифференцированных

подушевых нормативов,  повышенная  заболеваемость  и  т.п.)  Фонд

возмещает Страховщику _____% недостающих средств.

     4. Фонд    ежемесячно    пересматривает   дифференцированные

подушевые  нормативы  финансирования  обязательного  медицинского

страхования   и   в   течение____дней   доводит  их  до  сведения

Страховщика.

     Фонд ежемесячно  в срок до 10 числа текущего месяца передает

Страховщику  сведения  о  лицах,  имеющих  право  на  обеспечение

необходимыми    лекарственными    средствами,    содержащиеся   в

федеральном  регистре,  с  соблюдением  требований   действующего

законодательства   об   информации,   информатизации   и   защите

информации.

     5. Фонд  предоставляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские

услуги,  входящие  в  Территориальную   программу   обязательного

медицинского   страхования   не   позднее________дней   после  их

утверждения.

     6. Фонд  предоставляет  Страховщику информацию,  связанную с

обеспечением   обязательного    медицинского    страхования    по

соответствующей  территории страхования,  в течение десяти дней с

момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

     7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о

финансовом положении Фонда (объем  зачисленных  средств,  размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     8. Страховщик    осуществляет    обязательное    медицинское

страхование  граждан с соблюдением действующего законодательства,

Территориальных  правил  обязательного  медицинского  страхования

граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных

документов.

     9. Страховщик  оплачивает  по  согласованным в установленном

порядке    тарифам    медицинские     услуги,     предусмотренные

Территориальной     программой     обязательного     медицинского

страхования.

     Страховщик оплачивает  дополнительную бесплатную медицинскую

помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными

средствами  по  рецептам  врача  (фельдшера)  отдельных категорий

граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе

Перечня лекарственных средств.

     10. Страховщик  осуществляет  контроль  объема,   сроков   и

качества   медицинских   услуг,   оказанных   застрахованным   на

территории  Республики  Адыгея  в  соответствии  с  Положением  о

контроле  качества  медицинской  помощи  в  системе обязательного

медицинского  страхования  Республики  Адыгея,   утвержденным   в

установленном порядке.

     11. Страховщик формирует из полученных от  Фонда  финансовых

средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     1) средства на оплату медицинской помощи;

     2) средства на оплату необходимых лекарственных средств;

     3) запасной   резерв   на   финансирование   Территориальной

программы     обязательного     медицинского     страхования    в

размере_______%     от     полученных     средств,     но      не

более_________дневного   запаса  средств  на  оплату  медицинской

помощи;

     4) запасной    резерв   на   финансирование   дополнительной

бесплатной  медицинской  помощи,  предусматривающей   обеспечение

необходимыми   лекарственными   средствами  в  размере______%  от

полученных средств, но не более месячного запаса;

     5) средства   на  ведение  дела  в  размере______%  средств,

полученных на оплату медицинской помощи в рамках  Территориальной

программы обязательного медицинского страхования;

     6) средства  на  ведение  дела  в  размере______%   средств,

полученных на оплату необходимых лекарственных средств;

     7) фонд оплаты труда с начислениями в  размере______%  общей

суммы средств на ведение дела.

     12. Страховщик  обеспечивает  возможность  экспертам   Фонда

осуществлять  проверку  и  (или)  ознакомление  с  деятельностью,

связанной с исполнением данного Договора на  основе  утвержденных

учетно-отчетных форм.

     Плановые проверки   проводятся   Фондом

________________(период).

     13. Страховщик ведет автоматизированный  персонифицированный

учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,

отпущенных   отдельным   категориям    граждан    при    оказании

амбулаторно-поликлинической помощи.

     Страховщик предоставляет  Фонду  сведения  о  застрахованных

контингентах, использовании  средств  обязательного  медицинского

страхования,  использовании средств на дополнительную  бесплатную

медицинскую  помощь,  предусматривающую  обеспечение необходимыми

лекарственными  средствами  отдельных   категорий   граждан   при

оказании  амбулаторно-поликлинической  помощи,  по утвержденным в

установленном порядке отчетным формам в срок_______.

      14. Страховщик   сообщает   Фонду   о   намерении  досрочно

прекратить  Договор  обязательного  медицинского  страхования,  а

также   о   других  договорах,  действие  которых  прекращено,  в

трехдневный срок.

     15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках

при  оказании  медицинской  помощи  медицинскими  учреждениями  в

рамках  обязательного  медицинского  страхования и координировать

действия по их устранению.

     16. Максимальная      ответственность     Страховщика     по

индивидуальному риску (стоимость  медицинской  помощи,  оказанной

конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не

определяется.

     17. Окончательный    расчет   по   закончившемуся   Договору

производится не позднее_________(срок) после его окончания.

                   II. Ответственность сторон

     18. За  каждый  день  просрочки  предоставления  Страховщику

финансовых  средств  в  соответствии  с  абзацем  первым пункта 2

настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику  пеню  в  размере

0,01 % от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает

Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

     19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации

и  документов,  предусмотренных  условиями  настоящего   Договора

(пунктами   4,   5,   7),  Фонд  уплачивает  Страховщику  пеню  в

сумме______минимальных  размеров  оплаты  труда  за  каждый  день

просрочки по каждому документу.

     20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком

требований Правил обязательного медицинского страхования граждан,

принятых  в  субъекте  Российской  Федерации   в   части   оплаты

медицинской  помощи  застрахованным лицам,  и Положения о порядке

оплаты медицинских услуг  в  системе  обязательного  медицинского

страхования    Фонд    взыскивает    со   Страховщика   штраф   в

размере_________.

     21. При   установлении   экспертами  Фонда  необоснованности

получения субвенции или  ее  нецелевом  использовании  Страховщик

уплачивает Фонду штраф в размере______% субвенции, но не ниже 100

% выданной субвенции.

     22. Страховщик  уплачивает  Фонду  за превышение расходов на

ведение  дела  и  оплату  труда  по  обязательному   медицинскому

страхованию, предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет

собственных    средств,    штраф    в    размере______%    объема

перерасходованных финансовых средств.

     23. За  несвоевременное  предоставление  Фонду   информации,

предусмотренной пунктом 13 настоящего Договора, Страховщик уплачивает

Фонду пеню в сумме_______минимальных  размеров  оплаты труда,

от текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

     24. Страховщик    выплачивает   штрафы   и   восстанавливает

необоснованно   выплаченные   суммы   из   собственных   средств,

полученных   от   осуществления   деятельности  по  обязательному

медицинскому страхованию.

      III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     25.  Срок действия настоящего Договора с "___"_______200___г.

по "_____"________200___г.

     26. Договор   считается   пролонгированным   на   двенадцать

месяцев,  если  ни  одна из сторон не заявит о его прекращении не

позднее, чем за______ дней до конца срока.

     27. Настоящий Договор прекращается в случаях:

     1) истечения срока действия Договора;

     2) ликвидации одной из сторон;

     3) принятия   судом    решения    о    признании    Договора

недействительным.

     28.  Договор может быть прекращен досрочно:

     1) по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     2) по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком

условий настоящего Договора;

     3) по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом

условий настоящего Договора.

     29. При досрочном прекращении Договора сторона,  выступающая

инициатором,  извещает  об  этом  другую  сторону не менее чем за

месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                       IV. Прочие условия

     30. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов

путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по

настоящему  Договору  рассматриваются  в  порядке,  установленном

действующим законодательством.

     31. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах,  имеющих

одинаковую  юридическую  силу:  один экземпляр находится у Фонда,

другой - у Страховщика.

                V. Юридические адреса сторон

Страховщик:                                          Фонд:

_________________________________________________________________

М.П.                                     М.П.

"____"________ 200   г.                  "___"_____________ 200   г.