Приложение N 3. Акт выполненных социальных услуг отделением срочной социальной помощи

Приложение N 3
к Порядку предоставления срочного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам

                                                              Утверждаю:

                                    директор государственного учреждения

                                      социального обслуживания населения

                                                       Республики Адыгея

                                        ________________________________

                                                       (ФИО)

                                        ________________________________

                                               (число, месяц, год)

                Акт выполненных социальных услуг

              отделением срочной социальной помощи

   Работником (ами)  отделения  (ий)  срочной  социальной   помощи

государственного  учреждения  социального  обслуживания  населения

Республики Адыгея ________________________________________________

                            (сокращенное наименование)

__________________________________________________________________

                        (ФИО исполнителей)

__________________ 200 __ года гражданину ________________________

_________________________________________________________________

                            (ФИО)

оказаны следующие виды услуг:

     1. __________________________________________________________

__________________________________________________________________

     2. __________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Услуги оказал _______________________________________________

                            (ФИО и подпись исполнителя)

     Выполнение работ подтверждаю ________________________________

                                     (ФИО и подпись заявителя)

                             Расчет

            оплаты за оказанные дополнительные услуги

N п/п	Наимено- вание услуг	Объем и виды работ	Стоимость услуги за 1 единицу (в рублях)	Количество оказанных услуг	Общая стоимость (в рублях)	Приме- чание
1.
2.
3.
Итого

     Расчет произвел _____________________________________________

     _____________________________________________________________

                    (должность, ФИО, подпись)