Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку предоставления социального
(социально-медицинского) обслуживания
на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам

                                   Директору государственного учреждения

                                      социального обслуживания населения

                                                       Республики Адыгея

                            ___________________________________________

                                   (наименование учреждения)

                            ______________ от _________________________

                               (ФИО)               (ФИО заявителя)

                           __________________________ _________________

                          (дата, месяц, год рождения) (место проживания)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять меня на _______________________________________

                   (постоянное, временное (указать на какой срок))

обслуживание отделением __________________________________________

                    (наименование центра социального обслуживания)

на условиях _____________________________________________________.

                  (бесплатно, частичной, полной оплаты)

     С    условиями    приема    и    снятия     с     социального

(социально-медицинского) обслуживания на дому,  с  Республиканским

перечнем   гарантированных   социальных   услуг,   предоставляемых

гражданам   пожилого   возраста   и   инвалидам   государственными

учреждениями социального обслуживания, утвержденным постановлением

Кабинета Министров Республики Адыгея от 25 июля 2005 года N 120 "О

Республиканском   перечне   гарантированных   социальных    услуг,

предоставляемых   гражданам   пожилого   возраста   и    инвалидам

государственными учреждениями социального обслуживания",  перечнем

дополнительных   услуг,   оказываемых   учреждением    социального

обслуживания,     показаниями     на     получение     социального

(социально-медицинского)  обслуживания  на  дому,  с  условиями  и

порядком его оплаты, а также с  правилами  поведения  граждан  при

социальном (социально-медицинском) обслуживании на дому ознакомлен

(а).   Выполнение   договорных   обязательств   по    обслуживанию

гарантирую.

Дата заполнения _____________              __________________(ФИО)

                                            подпись заявителя

Заключение директора учреждения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                         (наименование учреждения)

Директор ______________                         Дата _____________

            подпись