Приложение N 2. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное (социально-медицинское) обслуживание на дому

Приложение N 2
к Порядку предоставления социального
(социально-медицинского) обслуживания
на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам

                     Медицинское заключение

 о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное

         (социально-медицинское) обслуживание на дому

__________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения социального обслуживания

Республики Адыгея)

     ФИО _________________________________________________________

     Дата, месяц и год рождения __________________________________

     Домашний адрес ______________________________________________

     Группа инвалидности _________________________________________

     Основной диагноз ____________________________________________

     Сопутствующие заболевания ___________________________________

     Заключение __________________________________________________

     (определить нуждаемость в социальном (социально-медицинском)

       обслуживании, указать наличие или отсутствие медицинских

         противопоказаний к социальному обслуживанию на дому).

     Отметка о результатах флюорографического обследования

     _____________________________________________________________

     Наименование учреждения, выдавшего заключение

     _____________________________________________________________

     ФИО врача ___________________________________________________

     Подпись врача ___________                      Дата _________

     Печать учреждения