Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку и условиям предоставления
полустационарного социального обслуживания
гражданам пожилого возраста и инвалидам

                                   Директору государственного учреждения

                                      социального обслуживания населения

                                                       Республики Адыгея

                                           _____________________________

                                             (наименование учреждения)

                                           _____________________________

                                                        (ФИО)

                                           _____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

                                           _____________________________

                                                   (дата рождения)

                                           _____________________________

                                                 (адрес проживания)

                            Заявление

     Прошу направить меня на обслуживание_________________________

     _____________________________________________________________

                 (наименование подразделения, учреждения)

     на срок______________________________________________________

               (количество дней; до помещения в дом-интернат)

     Дата заполнения _____________________.

     Подпись заявителя _____________________________________ (ФИО)

Далее заполняется при приеме в Учреждение

     С Республиканским перечнем гарантированных социальных  услуг,

предоставляемых   гражданам   пожилого   возраста   и    инвалидам

государственными    учреждениями     социального     обслуживания,

утвержденным постановлением Кабинета Министров  Республики  Адыгея

от  25  июля  2005  года  N   120   "О   Республиканском   перечне

гарантированных  социальных   услуг,   предоставляемых   гражданам

пожилого  возраста  и  инвалидам   государственными   учреждениями

социального    обслуживания",     показаниями     на     получение

полустационарного социального обслуживания, с условиями и порядком

его  оплаты,  а  также   с   правилами   поведения   граждан   при

полустационарном   социальном   обслуживании    ознакомлен    (а).

Выполнение договорных обязательств по обслуживанию гарантирую.

     Дата __________                  ____________________________

                                        (ФИО и подпись заявителя)

     Заключение заведующего отделением____________________________

     _____________________________________________________________

     Директор_____________________

                 (ФИО подпись)

     Дата ___________