Приложение N 1. Заявка на оказание услуг отделением срочной социальной помощи

Приложение N 1
к Порядку предоставления срочного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам

                                   Директору государственного учреждения

                                      социального обслуживания населения

                                                       Республики Адыгея

                                 _______________________________________

                                          (наименование учреждения)

                                 _______________________________________

                                                   (ФИО)

                                 _______________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                 _______________________________________

                                        (дата, месяц, год рождения)

                                 _______________________________________

                                       (адрес проживания заявителя)

                                 _______________________________________

                                            (категория заявителя)

                             Заявка

     на оказание услуг отделением срочной социальной помощи

__________________________________________________________________

Прошу оказать мне следующие виды услуг:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

С расчетом стоимости дополнительных услуг ознакомлен (а).

Обязуюсь произвести оплату до ___________________________________.

Дата заполнения _______________________

Подпись заявителя _____________________