Приложение N 3. Медицинское заключение о нуждаемости в предоставлении социальных услуг в отделении дневного (ночного) пребывания и отсутствии противопоказаний

Приложение N 3
к Порядку и условиям предоставления
полустационарного социального обслуживания
гражданам пожилого возраста и инвалидам

                    Медицинское заключение

  о нуждаемости в предоставлении социальных услуг в отделении

  дневного (ночного) пребывания и отсутствии противопоказаний

__________________________________________________________________

                    (наименование учреждения)

ФИО ______________________________________________________________

Дата, месяц и год рождения _______________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Состояние здоровья:  возможность   к    свободному   передвижению,

самообслуживанию _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Группа инвалидности ______________________________________________

Основной диагноз__________________________________________________

Заключение врачей-специалистов     с    указанием    сопутствующих

заболеваний:

     Терапевт ____________________________________________________

     Фтизиатр (с учетом данных флюорографического исследования)

__________________________________________________________________

     Дерматоловенеролог __________________________________________

     Психиатр ____________________________________________________

Заключение о  нуждаемости  в  обслуживании  в  отделении  дневного

(ночного) пребывания и отсутствии противопоказаний

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный врач поликлиники _________________________________________

                                      (ФИО подпись)

Дата выдачи, печать