Приложение N 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в социальном (социально-медицинском) обслуживании на дому

Приложение N 3
к Порядку предоставления социального
(социально-медицинского) обслуживания
на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам

                                Акт

  материально-бытового обследования условий проживания граждан

     пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в социальном

          (социально-медицинском) обслуживании на дому

     1. Фамилия________________________ Имя ______________________

     Отчество ______________________

     2. Дата, месяц и год рождения _______________________________

     3. Домашний адрес, телефон __________________________________

     4. Семейное положение _______________________________________

     5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) __________

     _____________________________________________________________

     6. Группа инвалидности ______________________________________

     7. Размер пенсии (без ЕДВ) __________________________________

     8. Среднедушевой доход ______________________________________

     9. Место проживания и телефон родственников _________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

     10. Место и телефон последней работы ________________________

     11.  Условия проживания _____________________________________

                    (частный дом, квартира, коммунальная квартира,

                                   этаж, жилая площадь)

     12. Наличие коммунально-бытовых удобств _____________________

     _____________________________________________________________

     (водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и так далее)

     13. Степень самообслуживания ________________________________

                                  (полная, частичная, отсутствует)

     Заключение: нуждается в обслуживании отделением _____________

__________________________________________________________________

                    (наименование отделения)

     постоянно, временно на срок __________________, бесплатно, на

условиях частичной оплаты, полной оплаты (указать).

     Подписи специалистов, проводивших обследование

     _____________________________________________________________

     (ФИО, должность)

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

     Дата составления акта _______________ 200 ___ года