Приложение N 4. Заявление об отказе от получения субсидии на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 4
к Порядку предоставления за счет
средств федерального бюджета субсидий
на приобретение жилого помещения
в собственность ветеранам, инвалидам
и семьям, имеющим детей-инвалидов,
нуждающимся в улучшении жилищных условий,
принятым на учет до 1 января 2005 года

                                     Руководителю уполномоченного органа

                                 исполнительной власти Республики Адыгея

                                               в области строительства и

                       жилищно-коммунального хозяйства от гражданина(ки)

                                     ___________________________________

                                                       (ФИО)

                            Заявление

         об отказе от получения субсидии на приобретение

                 жилого помещения в собственность

  Я, ___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения_____________ года, место рождения _________________________

                                                   (страна, республика

________________________________________________________________________

               (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность____________________, серия __________,

                                   (вид документа)

номер ____________________, выдан______________________________________

                              (наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________года,

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования________________________, ИНН ____________________,

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:________________________

________________________________________________________________________

              (полный адрес регистрации по месту жительства)

и члены  семьи, имеющие право на получение мер социальной поддержки по

обеспечению  жильем  совместно  со мной (указываются сведения о членах

семьи,  имеющей  ребенка-инвалида,  в соответствии со статьями 31 и 69

Жилищного кодекса РФ):

  1. ____________________________________________________________________

                             (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N __________ , выданный

___________________________________________________________________ года.

проживает по адресу______________________________________________________

родственные отношения____________________________________________________

  2. ____________________________________________________________________

                             (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N __________ , выданный

___________________________________________________________________ года.

проживает по адресу______________________________________________________

родственные отношения____________________________________________________

  3. ____________________________________________________________________

                             (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N __________ , выданный

___________________________________________________________________ года.

проживает по адресу______________________________________________________

родственные отношения____________________________________________________

  4. ____________________________________________________________________

                             (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N __________ , выданный

___________________________________________________________________ года.

проживает по адресу______________________________________________________

родственные отношения____________________________________________________

отказываемся  от субсидии на приобретение жилого помещения в собственность

в целях реализации мер социальной поддержки по обеспечению жильем граждан

отдельных категорий, предусмотренных Федеральным законом "О

ветеранах" и  Федеральным законом "О социальной поддержке инвалидов в

Российской Федерации".

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами

семьи, имеющей ребенка-инвалида):

1)_________________________________________  ________________________;

                 (ФИО)                             (подпись)

2)_________________________________________  ________________________;

                 (ФИО)                             (подпись)

3)_________________________________________  ________________________;

                 (ФИО)                             (подпись)

4)_________________________________________  ________________________;

                 (ФИО)                             (подпись)

_____________________________________   ________________  ____________

           (ФИО заявителя)                  (подпись)        (дата)

Заполняется должностным лицом уполномоченного органа по учету

муниципального образования:

На основании заявления________________________________________________

                                  (ФИО заявителя)

принято решение_______________________________________________________

                (наименование органа, принявшего решение, дата, номер)

______________________________________________________________________.

Учетное дело N_______________________

___________________________________________________  ___________ ________

 (ФИО, должность специалиста уполномоченного органа   (подпись)   (дата)

                      по учету)