Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета ежемесячных
доплат к трудовым пенсиям

                 Министру труда и социального развития Республики Адыгея

                 от ____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                 _______________________________________________________

                 _______________________________________________________

                 Домашний адрес_________________________________________

                 Паспорт серия ___________ N ___________________________

                 Выдан _________________________________________________

                                       (кем и когда)

                 Телефон _______________________________________________

                            Заявление

     В соответствии с Указом Президента Республики  Адыгея  от  18

января 2000 года N 13 "О  некоторых  социальных  гарантиях  лицам,

замещавшим государственные должности Республики Адыгея и должности

в органах  представительной  и  исполнительной  власти  Адыгейской

автономной области" прошу установить  мне  ежемесячную  доплату  к

трудовой  пенсии  (возобновить  выплату  ежемесячной   доплаты   к

трудовой пенсии), назначенной в соответствии с Федеральным законом

"О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

     Трудовую пенсию _____________________________________________

                                   (вид пенсии)

получаю в ________________________________________________________

                 (наименование органа выплачивающего пенсию)

     При замещении государственной должности Российской Федерации,

государственной должности Республики  Адыгея  или  иного  субъекта

Российской   Федерации,   муниципальной    должности,    должности

государственной гражданской службы, должности муниципальной службы

или при назначении мне пенсии за  выслугу  лет,  или  ежемесячного

пожизненного   содержания,   или   установлении    дополнительного

пожизненного  ежемесячного  материального  обеспечения,  или   при

установлении  в  соответствии   с   законодательством   Российской

Федерации или субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты  к

трудовой пенсии обязуюсь в пятидневный срок  сообщить  об  этом  в

Министерство труда и социального развития Республики Адыгея или  в

территориальный  орган  труда  и   социальной   защиты   населения

Министерства  труда  и  социального  развития  Республики  Адыгея,

выплачивающий мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии.

     К заявлению прилагаю:

     1) справку органа, выплачивающего трудовую пенсию, о  виде  и

размере назначен ной трудовой пенсии;

     2) копию трудовой книжки

"_______"_______________200_ года    _____________________________

                                         (подпись заявителя)

Заявление с  необходимыми  документами  поступило  в  Министерство

труда и социального  развития  Республики  Адыгея  "___"__________

200__ года и зарегистрировано под N______________

Специалист________________________________________________________

          (должность, подпись и фамилия уполномоченного работника)