Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета ежемесячных
доплат к трудовым пенсиям

                ________________________________________________________

                (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя

                     органа государственной власти Республики Адыгея)

                от _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

                ________________________________________________________

                ________________________________________________________

                Домашний адрес__________________________________________

                Паспорт серия _______________ N ________________________

                Выдан __________________________________________________

                                      (кем и когда)

                Телефон ________________________________________________

                            Заявление

     В соответствии с частями 2 - 4 статьи 20  Закона  Республики

Адыгея  "О  государственной  службе  Республики  Адыгея",   Указом

Президента Республики Адыгея от  18  января  2000  года  N  13  "О

некоторых социальных гарантиях лицам,  замещавшим  государственные

должности Республики Адыгея и должности в органах представительной

и исполнительной власти Адыгейской  автономной  области"  (указать

нужное) прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии

(возобновить  выплату  ежемесячной  доплаты  к  трудовой  пенсии),

назначенной в  соответствии  с  Федеральным законом  "О  трудовых

пенсиях в Российской Федерации".

     Трудовую пенсию _____________________________________________

                                   (вид пенсии)

получаю в ________________________________________________________

               (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     При замещении государственной должности Российской Федерации,

государственной должности Республики  Адыгея  или  иного  субъекта

Российской   Федерации,   муниципальной    должности,    должности

государственной гражданской службы, должности муниципальной службы

или при назначении мне пенсии за  выслугу  лет,  или  ежемесячного

пожизненного   содержания,   или   установлении    дополнительного

пожизненного  ежемесячного  материального  обеспечения,  или   при

установлении  в  соответствии   с   законодательством   Российской

Федерации или субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты  к

трудовой пенсии обязуюсь в пятидневный срок  сообщить  об  этом  в

Министерство труда и социального развития Республики Адыгея или  в

территориальный  орган  труда  и   социальной   защиты   населения

Министерства  труда  и  социального  развития  Республики  Адыгея,

выплачивающий мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии.

     "___"______________200_ года     ____________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление принято "__"______200_ года и зарегистрировано  под

N____

Специалист________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество и должность лица,

               уполномоченного регистрировать заявления)

Место для печати

     Заявление с необходимыми документами поступило в Министерство

труда и социального развития Республики Адыгея "___"______200_года

и зарегистрировано под N__________

Специалист________________________________________________________

          (должность, подпись и фамилия уполномоченного работника)