Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к Закону Республики Адыгея
от 4 августа 2005 г. N 351
(с изменениями от 24 июля 2007 г.)

                         Подписной лист

Выборы депутатов Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея

                    <__> __________ 2 ___ года

   Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  кандидатом  в

депутаты Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея от

________________________________________________________________ ,

             (наименование избирательного объединения)

по

_________________________________________________________________

           (наименование и номер избирательного округа)

_______________________________________ , родившегося _____________,

    (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего_________________________________________________________

           (основное место работы или службы и занимаемая должность,

____________________________________________________________________

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего:_______________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                        город, иной населенный пункт)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнитель- но число и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование района, города, населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, номера квартиры)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
...	...	...	...	...	...	...

     Подписной лист удостоверяю:__________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________

 серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

__________________________________________________________________________

   гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

__________________________________________________________________________

 адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная

__________________________________________________________________________

                        подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты: ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, собственноручная

__________________________________________________________________________

                    подпись и дата ее внесения)

Информация об изменениях:

Законом Республики Адыгея от 24 июля 2007 г. N 104 в примечание Приложения N 3 настоящего Закона внесены изменения

См. текст примечания в предыдущей редакции

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи 35 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.