Приложение N 2. Заключение врача (на обеспечение продуктами питания беременных женщин и кормящих матерей)

Приложение N 2
к Порядку взаимодействия между
лечебно-профилактическими учреждениями,
обслуживающими детей, беременных женщин,
кормящих матерей, и специальными пунктами питания
и магазинами, осуществляющими отпуск продуктов питания

Штамп учреждения

                          Заключение врача

(на обеспечение продуктами питания беременных женщин и кормящих матерей)

                        (нужное подчеркнуть)

На _______________________ месяц 200___ г.

    (прописью)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Домашний адрес и телефон __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Справка органа социальной защиты населения города (района) N ______________

от _______________________________________

Наименование продуктов питания:

Наименование продукта питания	Кол-во (г., брутто) в месяц

Подпись врача (фельдшера)

______________________________________

    (Ф.И.О, подпись)

Дата выдачи _____________  М.П.