Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 13 февраля 2009 г. N 121 "О порядке формирования и ведения республиканского регистра по обеспечению полноценным питанием, в том числе через специальные пункты питания и магазины по заключению врача, детей в возрасте до трех лет, беременных женщин, кормящих матерей, среднедушевой совокупный доход семьи которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Республике Адыгея, за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея"
- Приложение N 3. Извещение об исключении из республиканского регистра по обеспечению полноценным питанием, в том числе через специальные пункты питания и магазины по заключению врача, детей в возрасте до трех лет, беременных женщин, кормящих матерей, среднедушевой совокупный доход семьи которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Республике Адыгея, за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея
Приложение N 3. Извещение об исключении из республиканского регистра по обеспечению полноценным питанием, в том числе через специальные пункты питания и магазины по заключению врача, детей в возрасте до трех лет, беременных женщин, кормящих матерей, среднедушевой совокупный доход семьи которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Республике Адыгея, за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 13 февраля 2009 г. N 121
Номер амбулаторной карты (код) ______________
Номер участка _______________________________
/--------------\
Извещение N | | | | | |
\--------------/
об исключении из республиканского регистра
по обеспечению полноценным питанием, в том числе через
специальные пункты питания и магазины по заключению врача,
детей в возрасте до трех лет, беременных женщин, кормящих матерей,
среднедушевой совокупный доход семьи которых ниже величины
прожиточного минимума, установленного в Республике
Адыгея, за счет средств республиканского
бюджета Республики Адыгея
Фамилия, имя, отчество регионального льготника:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата рождения: Число | | | месяц | | | год | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
Адрес места жительства (проживания): ______________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
/-----------\ /-----------------------\
серия | | | | | N | | | | | | | | |
\-----------/ \-----------------------/
Кем, когда выдан: _________________________________________________________
Обоснование для исключения: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший извещение: __________________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
/-----------------\
Код врача: | | | | | | | телефон: ___________________________________
\-----------------/
Заведующий отделением: __________________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель учреждения здравоохранения: ________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата: число | | | месяц | | | год | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
М.П.