Приложение N 6. Договор на оказание платных медицинских услуг

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 30 марта 2009 г. N 230

                              Договор N _____

                  на оказание платных медицинских услуг

                                     "____" _____________ 200__ г.

_________________________________________________________________,

           (полное наименование учреждения здравоохранения)

именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача _____,

________________________________________, действующего на основании

 Устава,с одной стороны, и гражданин(ка) или его законный

представитель ____________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

именуемый  в дальнейшем  "Заказчик", с другой стороны,  заключили

настоящий договор о нижеследующем:

                      1. Предмет договора

1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказать следующие

 платные медицинские услуги:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Перечень и стоимость услуг, предоставляемых Заказчику, указаны

в прейскуранте Исполнителя, действующем на дату составления

настоящего договора.

1.3. При исполнении настоящего договора стороны руководствуются

действующим законодательством Российской Федерации и Республики Адыгея,

 регулирующим предоставление гражданам платных медицинских услуг.

                2. Условия и порядок оказания услуг

2.1. Услуги Заказчику оказываются в соответствии с режимом работы

Исполнителя, который доводится до сведения Заказчика при заключении договора.

2.2. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг,

 не предусмотренных пунктом 1.1 настоящего договора, они оформляются

дополнительным соглашением к настоящему договору и оплачиваются

Заказчиком согласно прейскуранту.

2.3. В случае необходимости привлечения третьих лиц для оказания

медицинских услуг Заказчику Исполнитель обязан привлекать третьих лиц,

 обладающих необходимыми разрешениями на оказание соответствующих медицинских

 услуг, а также обладающих необходимыми знаниями и квалификацией.

   При привлечении третьих лиц для оказания медицинских услуг Заказчику

Исполнитель обязан довести до сведения Заказчика всю необходимую информацию

о третьем лице, а также информацию о времени и месте оказания Заказчику

данных медицинских услуг.

                       3. Порядок расчетов

3.1. Стоимость оказываемых Заказчику услуг согласно прейскуранту

составляет __________________________________________________ руб.

3.2. Оплата Заказчиком производится наличным платежом в кассу или

по безналичному расчету на счет Исполнителя до предоставления

медицинской услуги (предоплата).

3.3. При оплате наличным платежом в кассу Исполнитель обязан выдать

 Заказчику документы, подтверждающие прием наличных денег (кассовый

чек или второй экземпляр квитанции, являющейся бланком строгой отчетности).

                4. Права и обязанности сторон

4.1. Исполнитель обязан:

4.1.1. Своевременно и качественно оказать Заказчику медицинские услуги

в установленный договором срок;

4.1.2. Предоставить Заказчику доступную для его понимания достоверную

информацию о предоставляемых услугах до подписания договора;

4.1.3. При оказании медицинских услуг использовать методы профилактики,

 диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства,

 иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные

к применению в установленном законом порядке;

4.1.4. Обеспечить Заказчика в установленном порядке информацией,

 включающей в себя сведения о разрешении (лицензии) на медицинскую деятельность,

 о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг,

 их стоимости, условиях предоставления и получения этих услуг, а также

сведения о квалификации и сертификации специалистов;

4.1.5. Обеспечить выполнение принятых на себя обязательств по оказанию

медицинских услуг силами собственных специалистов или сотрудников медицинских

 учреждений, имеющих с Исполнителем договорные отношения;

4.1.6. Вести установленную законодательством медицинскую документацию,

 а также учет видов, объемов и стоимости оказываемых Заказчику услуг;

4.1.7. Обеспечить Заказчику непосредственное ознакомление с медицинской

документацией, отражающей состояние его здоровья, и выдать по письменному

 требованию Заказчика или его представителя копии медицинских документов,

 отражающих состояние здоровья Заказчика;

4.1.8. Хранить в тайне информацию, содержащуюся в медицинской документации

Заказчика, и предоставлять ее без согласия Заказчика в установленных законом

случаях, а также лицам, указанным Заказчиком в пункте 5.8 настоящего договора.

4.2. Исполнитель имеет право:

4.2.1. Требовать от Заказчика предоставления всей информации, необходимой

для качественного и полного оказания ему медицинских услуг;

4.2.2. Привлекать для оказания Заказчику медицинских услуг третьих лиц;

4.2.3. В случае возникновения потенциальной угрозы жизни и здоровью Заказчика,

 а также в иных неотложных ситуациях, действуя в условиях крайней необходимости,

 самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных

вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания

медицинской помощи, в том числе и не предусмотренной договором;

4.2.4. В случае невозможности оказания услуги отказаться от исполнения

обязательств по договору при условии возврата Заказчику стоимости оплаченной услуги.

4.2.5. Требовать от Заказчика полной оплаты оказанных услуг.

4.3. Заказчик обязан:

4.3.1. Своевременно оплатить стоимость услуги;

4.3.2. Сообщить Исполнителю сведения, необходимые для качественного

исполнения услуги (реакция на медикаменты, перенесенные заболевания и пр.);

4.3.3. Соблюдать в полном объеме правила и условия получения медицинской

услуги, установленные Заказчиком, неукоснительно соблюдать рекомендации врачей;

4.3.4. Своевременно информировать Исполнителя о любых обстоятельствах,

 препятствующих исполнению Заказчиком условий договора, а также о необходимости

 изменения назначенного Заказчику времени получения медицинской услуги.

4.4. Заказчик имеет право:

4.4.1. Получать от Исполнителя полную, доступную для понимания, своевременную

информацию о получаемой медицинской услуге;

4.4.2. Отказаться от получения услуги на любом этапе и получить оплаченную

сумму с возмещением Исполнителю фактически понесенных затрат.

                 5. Информация о предоставляемой услуге

5.1. Исполнитель имеет лицензию на медицинскую деятельность

___________________________________________________________________________

                 (N лицензии, кем и когда лицензия выдана)

5.2. Заказчик уведомлен о том, что данный вид медицинской услуги не

входит  (входит) в  программу ОМС и не финансируется (финансируется) из

средств ОМС.

5.3. Перед оказанием медицинской услуги врач обследует Заказчика и

устанавливает отсутствие противопоказаний.

5.4. Началом предоставления медицинской услуги считается:

5.4.1. При стационарном лечении - день госпитализации;

5.4.2. При амбулаторном лечении - первичный осмотр и обследование.

5.5. Продолжительность услуги: ____________________ дней (часов).

5.6. Лечение производит врач (врачи): ___________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., врачебная квалификационная категория)

5.7. Заказчик дает согласие на сообщение в стол информации Исполнителя

о пребывании в стационаре (отказывается от сообщения информации).

5.8. Заказчик дает разрешение на предоставление информации о состоянии

своего здоровья, результатах обследования и лечения следующим лицам: ______

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

5.9. Заказчик дает согласие на получение информации о своем здоровье

лично (отказывается от получения информации). При отказе эти сведения

сообщить: _________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. полностью)

5.10. Заказчику по его требованию выдается листок нетрудоспособности в

случаях, предусмотренных действующими нормативными актами.

5.11. Заказчик информирован:

5.11.1. О возможных (но не обязательных) осложнениях медицинской

услуги, которые могут причинить вред здоровью:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    В  случае  возникновения осложнений Исполнитель предпринимает действия,

направленные на устранение их последствий без дополнительной оплаты.

5.11.2. О несовершенстве медицинской науки и практики и невозможности

в связи с этим гарантировать ожидаемые результаты лечения.

5.12. В случае оказания услуги, связанной с медицинским

вмешательством, Исполнитель обязан до начала оказания услуги получить

информированное добровольное согласие Заказчика.

                  6. Ответственность сторон

6.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения Исполнителем

условий договора Заказчик вправе по своему выбору потребовать:

6.1.1. Назначения нового срока оказания услуги;

6.1.2. Уменьшения стоимости предоставленной услуги;

6.1.3. Исполнения услуги другим специалистом;

6.1.4. Расторжения договора и возмещения убытков, в том числе понесенных

им расходов по устранению недостатков оказанной услуги, если это необходимо,

 в других медицинских учреждениях.

6.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или

ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что

неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы,

 а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

         7. Срок действия договора, порядок его расторжения

7.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до

исполнения обязательств сторонами.

7.2. Условия договора могут быть изменены по соглашению сторон путем

оформления в письменной форме дополнений, являющихся неотъемлемой

частью договора.

7.3. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон, а также по

другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством

Российской Федерации.

                            8. Прочие условия

8.1. Споры и разногласия, возникающие в процессе исполнения данного

договора, разрешаются путем переговоров, а в случае недостижения

согласия - в судебном порядке.

8.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую

юридическую силу, по одному для каждой стороны.

                        Реквизиты и подписи сторон

Исполнитель:                                         Заказчик:

_____________________________          _______________________________

 полное наименование учреждения                        ф.и.о.

Адрес: _______________________          Паспорт: _____________________

ИНН __________________________          ______________________________

КПП __________________________          (серия, номер, кем и когда выдан)

Р/с __________________________          Адрес: ________________________

Банк _________________________          _______________________________

БИК __________________________          _______________________________

К/с __________________________

_____________________/        /         _____________________/         /

М.П.