Приложение N 1. Заявление о назначении адресной социальной помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания адресной социальной помощи
малоимущим гражданам и другим категориям граждан
муниципального образования "Город Майкоп",
находящимся в трудной жизненной ситуации

      Управление адресных муниципальных программ администрации

            муниципального образования "Город Майкоп"

          Заявление о назначении адресной социальной помощи

     Я,___________________________________________________________

проживающая (щий)_________________________________________________

______________________________________________тел. N______________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт: серия___________________________номер____________________

кем выдан_________________________________________________________

дата выдачи_________________________дата рождения_________________

прошу назначить мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде

единовременной выплаты (ежемесячного пособия) на следующие нужды:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При решении вопроса о назначении адресной социальной помощи  прошу

учесть  следующие   объективные   обстоятельства,   препятствующие

самостоятельному увеличению доходов:______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Сообщаю сведения о составе моей семьи,  а  также  доходах  за

период с______________________________по_________________________:

N п/п	Ф.И.О.	степень родства	год рождения	доход	место получения
	Итого:

     Прошу   исключить   из   общей   суммы   доходы   выплаченные

алименты_____________руб. коп.;

Удерживаемые по___________________________________________________

               (основание для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу

                        которого производится удержание)

Итого общий доход моей семьи составил____________________руб. коп.

__________________________________________________________________

                   линия отрыва

     Заявление и документы________________________________________

для  назначения  пособия  приняты  и  зарегистрированы  в  Журнале

регистрации заявлений о назначении адресной социальной помощи

за N____________________от____________________________

Подпись специалиста, принявшего заявление_________________________

     Прошу перечислять причитающиеся  мне  социальные  выплаты  на

номер счета в банке:

__________________________________________________________________

Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):____

__________________________________________________________________

   (указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Справка с места жительства о составе семьи
2.	Справка о доходах членов семьи
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
	Всего предоставлено_____________экземпляров	_______листов

     1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.

     2.  Мне  известно,  что  Управление  адресных   муниципальных

программ  имеет  право  на  проведение   дополнительной   проверки

сведений о доходах и обследование  материально-бытового  положения

проживания моей семьи.

     3. Обязуюсь  не  позднее  чем  в  месячный  срок  сообщить  в

Управление   адресных   муниципальных   программ   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращения  выплаты  адресной  социальной

помощи или изменение ее размера (перемена места  жительства  моего

или моего ребенка,  помещение  ребенка  в  детское  учреждение  на

полное государственной  обеспечение,  лишение  родительских  прав,

нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении, (для

получающих ежемесячные выплаты)

Дополнительно сообщаю:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата "________"______________200__г.      Подпись_________________

     Заявление  и  документы  для  назначения  пособия  приняты  и

зарегистрированы в Журнале регистрации за N____________от_________

     Сведения о ранее полученной социальной помощи________________

     Подпись специалиста, принявшего заявление____________________

__________________________________________________________________

                          линия отрыва

     1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.

     2.  Мне  известно,  что  Управление  адресных   муниципальных

программ  имеет  право  на  проведение   дополнительной   проверки

сведений о доходах и обследование  материально-бытового  положения

проживания моей семьи.

     3. Обязуюсь  не  позднее  чем  в  месячный  срок  сообщить  в

Управление   адресных   муниципальных   программ   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращения  выплаты  адресной  социальной

помощи или изменение ее размера (перемена места  жительства  моего

или моего ребенка,  помещение  ребенка  в  детское  учреждение  на

полное государственной  обеспечение,  лишение  родительских  прав,

нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении. (для

получающих ежемесячные выплаты)