Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 23 октября 2009 г. N 787

"Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 4 августа 2008 г. N 521

                                                Форма N 01 -ФР

                                           Утверждена приказом

                                    Минздравсоцразвития России

                                    от 4 апреля 2008 г. N 162н

                            (с изменениями от 3 июня 2008 года,

                                              20 мая 2009 года)

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

________________________________________

наименование учреждения здравоохранения)

________________________________________

               (адрес)

                          /-----------------------------------\

код учреждения            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

здравоохранения по ОКПО,  |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

по ОРГН                   \-----------------------------------/

             Направление N    /---------\

                              \---------/                       

на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных 

гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и 

родственных им тканей, рассеянным скрерозом, а также после 

          трансплантации органов и (или) тканей

                             /-----------------------------------------\

1. Серия и номер страхового  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

МММ полиса ОМС               \-----------------------------------------/

2. Фамилия, имя, отчество:

------------------------------------------------------------------------

                  (заполняется печатными буквами)

3. Дата рождения: Число  /---\  месяц  /---\ год  /-------\

                         \---/         \---/      \-------/

4. Пол M /--\ Ж/--\

         \--/  \--/

5. Адрес места жительства (проживания):

________________________________________________________________________

6. Место работы, должность (профессия):

________________________________________________________________________

 7. Код заболевания по МКБ-10 /---------\8. Документ, удостоверяющий

                              | | | | | |личность_______________________

                              \---------/серия /-------\ N /------\

                                               \-------/   \------/

Кем выдан:                            Дата выдачи: /-\ месяц /-\ год /---\

_____________________________                      |||       |||     |||||

                                                   \-/       \-/     \---/

9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц,  /------\ Если "да": код категории /-----\

имеющих право на государственную социальную     |      | в соответвтвии           | | | |

помощь в соответствии с Федеральным законом     |      | Федеральным законом      | | | |

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ    да, нет (указать)|      |                          | | | |

                                                |      |                          | | | |

                                                \------/                          \-----/

10. СНИЛС (если <да> в п.9) /-------------------------\

                            \-------------------------/

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное

и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии

с постановлением Правительства Российской Федерации         да, нет /----\

от 30 июля 1994 г. N 890:                                  (указать)|    |

                                                                    |    |

                                                                    \----/

12. Обоснование направления: ____________________________________________

Врач, выдавший направление: _______________________   ___________________

                  (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

Код врача: /-----\ телефон:

           | | | |

           \-----/

Заведующий отделением: _______________________   ________________

                      (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

Председатель врачебной

комиссии учреждения

здравоохранения:  _________________________   ________________

                  (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

Дата: число  /-----\  месяц /-----\ год /-----\

             |  |  |        |  |  |     |  |  |

             \-----/        \-----/     \-----/

М.П."