Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 23 октября 2009 г. N 787

"Приложение N 4 к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 4 августа 2008 г. N 521

                                                  Форма N04-ФР

                       Утверждена приказом Минздравсоцразвития

                            России от 4 апреля 2008 г. N 162 н

             (с изменениями от 3 июня 2008 г., 20 мая 2009 г.)

Министерство здравоохранения и социального

   развития Российской Федерации

___________________________________________

    (наименование аптечного учреждения)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

                  (адрес)

код аптечного                     /--------------------------------\

учреждения по ОКПО,               |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

по ОГРН                           \--------------------------------/

Сведения о лекарствах, отпущенных больным гемофилией, муковисцидозом,

гипофизным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями

лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, 

а также после трансплантации органов и (или) тканей, 

 аптечным учреждением ___________________________

                          (название, номер)

за период с ______________________________по _______________ 20___ г.

N п/п	Ф. И. О. больного	Серия и номер выписанного рецепта*	Дата выпеки рецепта	Дата отпуска лекарственного средства	Название отпущенного лекарственного средства	Форма выпуска и доза лекарственного средства	Стоимость упаковки лекарственного средства		Отпущено упаковок лекарственных средств	Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт		Основной регистрационный номер (по ОКПО, по ОГРН) учреждения здравоохранения, выдавшего рецепт на лекарственное средство
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10		11
1. Сведения о больных гемофилией
1.1.
1.1.
и т.д.
2. Сведения о больных с муковисцидозом
2.1.
2.2.
и т.д.
3. Сведения обольных с гипофизарным нанизмом
3.1.
3.2.
и т.д.
4. Сведения о больных с болезнью Гоше
4.1.
4.2.
и т.д.
5. Сведения о больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
5.1.
5.2.
и т.д.
6. Сведения о больных с рассеянным склерозом
6.1.
6.2.
и т.д.
7. Сведения о больных после трансплантации органов и(или)тканей
7.1.
7.2.
ит.д.

_______________________________________

* Указываются в соответствии с формой рецептов, утвержденных приказом

Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г.

 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств,

 изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного

питания" (зарегистрирован Минюстом России 27 апреля 2007 г. N 9364)

Итого на общую сумму (прописью) ____________________________(руб.)__ коп.

Руководитель _________________________ _____________ ______________

                                           (ФИО)       (подпись)

Дата___________________20_________г."