Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 23 октября 2009 г. N 787

"Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 4 августа 2008 г. N 521

                                                 Форма N 05-ФР

                       Утверждена приказом Минздравсоцразвития

                             России от 4 апреля 2008 г. N 162н

             (с изменениями от 3 июня 2008 г., 20 мая 2009 г.)

                         Сведения,

 передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования 

и ведения Федерального регистра больных гемофилией,

 муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

 злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной 

и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после

            трансплантации органов и (или) тканей

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации: ______________

-------------------------------------------------------------------------

N п/п|           Наименование сведений         |     Содержание сведений

 ------------------------------------------------------------------------

1. Персональные данные больного

1 Фамилия

2 Имя

3 Отчество

4 Пол

5 Дата рождения

6 Полис ОМС:

6.1 Серия полиса ОМС

6.2 Номер полиса ОМС

6.3 Название страховой организации, выдавшей полис ОМС

7. Код территории адреса больного по Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований

8. Адрес места жительства (проживания)

9. Документ, удостоверяющий личность

10. Серия документа, удостоверяющего личность

II. Номер документа, удостоверяющего личность

12. Кем выдан документ, удостоверяющий личность

13. Когда выдан документ, удостоверяющий личность

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета

Пенсионного фонда Российской Федерации

15. Уникальный номер регистровой записи

11. Сведения о заболевании

16. Код заболевания

17. Код учреждения здравоохранения, направившего сведения

о больном для включения (внесения изменений) в Регистр (по ОКПО, по ОГРН)

18. Дата включения (внесения изменений) в Регистр

1 2 3 4 5 6 6.1 6.2 6.3 7. 8. 9. 10. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. Дата извещения о необходимости исключения из Регистра

20. Код учреждения здравоохранения, направившего извещение

 об исключении из Регистра (по ОКПО, по ОГРН)

21. Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц,

 имеющих право на получение государственной социальной помощи

в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г.

 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств

 федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)

22. Сведения о том, что больной имеет право на льготное

и бесплатное обеспечение лекарственными средствами

в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации

от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке

развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения

населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами

и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета

субъекта Российской Федерации

23. Информация о включении больного в принятую заявку субъекта

 Российской Федерации для централизованной закупки лекарственных средств

24. Уникальный номер регистровой записи

25. Код операции

Руководитель: _____________________________   __________________

                       (подпись)                 (Ф.И.О.)

Дата: "___" __________________20___ г."