Приложение 2. Заявление о выдаче путевки в государственное учреждение Республики Адыгея "Шовгеновский реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями"

Приложение 2
к Административному регламенту

В ________________________________________________________

                          (наименование Центра)

                              Заявление

     о выдаче путевки в государственное учреждение Республики

      Адыгея "Шовгеновский реабилитационный центр для детей

                  с ограниченными возможностями"

Я _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий (ая) по адресу_________________________________

    _____________________________________________ тел. ________

    (Почтовый адрес регистрации по месту жительства

Документ, удостоверяющий личность	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выдать путевку на моего ребенка на заезд (с. ..    по

    ...) в учреждение

(наименование)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.
2.

Для выдачи путевки представляю следующие документы (перечислить):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"_______"________200 г.          ________________________

(подпись заявителя)

-------------------------------------------------

Линия отрыва

                       Расписка-уведомление

Заявление гр. ____________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

принято и зарегистрировано в Журнале регистрации обращений (заявлений)

за N ______________ от ____ 200____ года_

____________________________________________

     (подпись специалиста, принявшего заявление)