Приложение 4. Путевка

Приложение 4
к Административному регламенту

                       Путевка N

                                       "___"________20____ года

      ГУ РА "Шовгеновский реабилитационный центр для детей

                 с ограниченными возможностями"

_______________________ наименование учреждения ________________

385440, Республика Адыгея, Шовгеновский район, а.Хакуринохабль,

ул.Кранооктяорьская, 45

Фамилия________________Имя______________Отчество_______________

Год рождения_____________Группа инвалидности___________________

Домашний адрес_________________________________________________

Откуда направляется____________________________________________

Примечание: к путевке приобщить справку об эпидемиологическом

окружении; справку о бактериологическом исследовании на

дизентерийную группу, на глистоношение.

Личное дело: на________листах.

Руководитель учреждения________________

                           (подпись)

Путевка оформляется на бланке учреждения.