Приложение N 3. Выписка из домовой (поквартирной) книги

Приложение N 3
к Решению Совета народных депутатов
муниципального образования "Город Майкоп"
от 11.09.2009 года N 168-рс

           Выписка из домовой (поквартирной) книги

ТОС N___ (поселение)_____________ муниципального образования

"Город Майкоп"

ул. ________________________________  дом N____, корп. N____, кв. N_____

               Сведения о зарегистрированных гражданах

N п/п	Фамилия, имя, Отчество, в т.ч. детей до 14-летнего возраста, место рождения	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия и номер, когда и каким органом выдан)	Отметка о регистрации по месту жительства и дата	Отметка о снятии с регистрационного учета по месту жительства и дата
1	2	3	4	5	6

"_____" _________________ 20___г.

Выписка верна: __________________    ________________________________

                (подпись)               (Ф.И.О. должностного лица)

       М.П.