Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления отдельным категориям работников
бюджетных организаций, финансируемых за счет средств
республиканского бюджета Республики Адыгея,
единовременной выплаты на приобретение
жилого помещения в 2009 году

                              _____________________________________

                       (наименование должности, инициалы и фамилия

                               руководителя исполнительного органа

                          государственной власти Республики Адыгея)

                                ___________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              _____________________________________

                              _____________________________________

                               домашний адрес _____________________

                               паспорт серия _________ N __________

                                выдан _____________________________

                                                      (кем и когда)

                              телефон _____________________________

                          Заявление 

            о предоставлении единовременной выплаты 

                 на приобретение жилого помещения

Прошу предоставить мне единовременную выплату на приобретение жилого

помещения.Единовременную выплату планирую направить на

_________________________________________________________________

      (указать цель использования единовременной выплаты)

Состав семьи (с учетом заявителя) _________человек:

Номер п/п	Фамилия, имя, отчество	Отноше- ние к заявите- лю	Пол	Год рождения	Номер, серия паспорта (свидетельст- ва о рождении)	Наличие жилья*

* Указывается наличие или отсутствие жилых помещений на правах

собственности или по договорам социального найма: при отсутствии - "нет",

при наличии - на каких условиях и площадь.

По прежним местам работы в бюджетной сфере Республики Адыгея

единовременная выплата не предоставлялась.

С условиями получения единовременной выплаты на приобретение жилого

помещения ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

       ___________________                ___________________

             (дата)                            (подпись)